醫(yī)療糾紛的防范與處理

1、醫(yī)療糾紛的 預防與對策,,1,問題一： 醫(yī)療糾紛就是醫(yī)療事故嗎？,2,案例一：翁文輝，75歲，2019年5月16日因腿部發(fā)現(xiàn)腫塊，病理檢查的診斷為非何杰氏淋巴瘤入住哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二臨床醫(yī)院住院部二部高干病房，6月1日轉(zhuǎn)入ICU病房，8月6日因搶救無效去世。,3,患者住院68天，花了132萬元人民幣，調(diào)查組查出違規(guī)收費20萬元。其他費用都是患者個人自己買藥和請專家的。患者從高干病房轉(zhuǎn)到心外科

2、重癥監(jiān)護室以后，北京的專家、護士長來會診了100多人次。,案例二：患者，女，49歲，因子宮多發(fā)肌瘤收入院。入院時T37°C，P84次/分，R21次/分，BPl30／75mmHg。當時，護士遵醫(yī)囑給予5％GS500ml，硫酸妥布霉素16萬單位，甲硝唑18靜脈滴注。按常規(guī)制劑室配制的青霉素皮試液做皮試，兩人同時觀察結(jié)果，呈陰性。第二日給予0.9％NSS00ml，青霉素800萬單位，甲硝唑1g靜脈滴注。10分鐘后病人突然胸悶，氣短、

3、呼吸困難?；颊呙嫔n白，口唇發(fā)紺。立即予以停藥，更換液體，病人平臥，吸氧，0.1％腎上腺素肌注，10％葡萄糖酸鈣靜推，半小時后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。以后給予硫酸妥布霉素治療。手術(shù)后住院13天，痊愈出院。,4,案例三：一患者因子宮多發(fā)肌瘤收入院。入院時T37°C，P84次/分，R21次/分，BPl30／75mmHg。護士遵醫(yī)囑給予5％GS500ml，硫酸妥布霉素16萬單位，甲硝唑1g靜脈滴注。按常規(guī)制劑室配制的青霉素皮試液做皮試，兩人

4、同時觀察結(jié)果，呈陰性。第二日給予0.9％NS500ml，青霉素800萬單位，甲硝唑1g靜脈滴注。10分鐘后病人突然胸悶，氣短、呼吸困難?；颊呙嫔n白，口唇發(fā)紺。立即予以停藥，更換液體，病人平臥，吸氧，0.1％腎上腺素肌注，10％葡萄糖酸鈣靜推，半小時后，上述癥狀沒有好轉(zhuǎn)，后患者死亡。,,5,案例四：一26歲男性患者，因手部外傷后感染，自帶青霉素到醫(yī)療站，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生給予注射。醫(yī)生叫他做皮試，患者撒謊說：“我剛才用過青霉素，不必做皮試，出

5、了問題我承擔?！币蚨鴽]做皮試就肌注青霉素80萬單位。5分鐘后，患者過敏性休克， 當即針刺人中、涌泉穴無效，在送往上級醫(yī)院途中死亡。,6,結(jié)論：,醫(yī)療事故可能會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，但不是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的唯一原因，醫(yī)療糾紛可能產(chǎn)生于診療過程中醫(yī)患雙方對醫(yī)療過程，結(jié)果的不同認識。,7,問題二：發(fā)生醫(yī)療事故就一定產(chǎn)生醫(yī)療糾紛嗎？,案例：某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一患者呼吸心跳停止，麻醉科醫(yī)生立刻趕來急救，搶救過程中，該患者同屋一病情較輕的患者被嚇得呼吸心跳停止，

6、于是麻醉醫(yī)生兵分兩路，對該癥狀較輕患者進行搶救。最后，癥狀較重的患者被搶救過來了，但癥狀較輕患者搶救無效死亡。,8,一、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的概念特征,（一）醫(yī)療糾紛的定義與特點（二）醫(yī)療事故的定義及特征,9,（一）醫(yī)療糾紛的定義與特點,定義：醫(yī)療糾紛是指患者及其代理人對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員在形成了醫(yī)療法律關(guān)系的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療行為的需求、采取的手段、期望的結(jié)果及雙方權(quán)利義務的認識上產(chǎn)生分歧，并以損害賠償為主要請求的行為。,10,醫(yī)療糾紛的

7、特點：,醫(yī)療糾紛的主體為醫(yī)患雙方醫(yī)療糾紛發(fā)生不一定要求醫(yī)方有違法行為醫(yī)療糾紛發(fā)生不一定要求醫(yī)方有過錯，但大多數(shù)情況下，會與醫(yī)務人員提供的服務有瑕疵有關(guān)醫(yī)療糾紛發(fā)生不一定要求有人身損害結(jié)果醫(yī)療糾紛一定以形成醫(yī)療法律關(guān)系為前提,11,總結(jié)：在醫(yī)院為患者提供的診療護理服務過程中并非只有發(fā)生醫(yī)療事故才會發(fā)生醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因是多種多樣的，甚至不一定要求醫(yī)患人員有過失，但大多數(shù)情況下，會與醫(yī)務人員提供的服務有瑕疵有關(guān)。,12,（

8、二）醫(yī)療事故的定義及特征,第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,13,《醫(yī)療事故處理條例》 （7章63條） 2019年4月4日 351號國務院令公布 同年9月1日起施行,醫(yī)療事故的構(gòu)成要件,1. 主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員 2. 行為的違法性（

9、導致醫(yī)療事故的直 接原因） 3. 過失造成患者人身傷害（后果） 4. 過失行為與后果之間存在因果關(guān)系,14,,,15,案例一：李某因咽痛伴發(fā)熱到某醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為扁桃體炎，處方肌注青霉素。護士要為李某作皮試，但李某卻對護士說自己以前注射青霉素從未有過過敏現(xiàn)象，作皮試也是多挨一針，耽誤時間，自己有急事要辦，這次就別做了，保證沒問題。護士在其一再要求保證下沒作皮試，直接給其注射青霉素。結(jié)果李某

10、發(fā)生過敏性休克。經(jīng)搶救，李某情況好轉(zhuǎn)未發(fā)生其他人身損害。,案例二：一患者因子宮多發(fā)肌瘤收入院。入院時T37°C，P84次/分，R21次/分，BPl30／75mmHg。護士遵醫(yī)囑給予5％GS500ml，硫酸妥布霉素16萬單位，甲硝唑1g靜脈滴注。按常規(guī)制劑室配制的青霉素皮試液做皮試，兩人同時觀察結(jié)果，呈陰性。第二日給予0.9％NSS00ml，青霉素800萬單位，甲硝唑1g靜脈滴注。10分鐘后病人突然胸悶，氣短、呼吸困難。患者面色

11、蒼白，口唇發(fā)紺。立即予以停藥，更換液體，病人平臥，吸氧，0.1％腎上腺素肌注，10％葡萄糖酸鈣靜推，半小時后，上述癥狀沒有好轉(zhuǎn)，后患者死亡。,16,案例三：某護士在護理過程中，錯把另一位患者應用的100mg維生素B1為一終末期肺結(jié)核病患者肌注，患者無不良反應。三周后，患者因心肺功能衰竭死亡。患者家屬控告護士，鑒定結(jié)果，護士在護理過程中確實存在過失行為。,17,案例四：2019年4月，東莞市大朗鎮(zhèn)的小溫因為陰道癢疾，到附近的一家衛(wèi)生站進行

12、檢查。在醫(yī)生使用擴張性的醫(yī)療器械檢查完以后，小溫發(fā)現(xiàn)自己的處女膜在這次檢查中被弄破了。小溫于次日趕到衛(wèi)生站，要求醫(yī)生對檢查的失誤承擔責任。衛(wèi)生站的負責人與小溫達成協(xié)議，由衛(wèi)生站付給小溫五萬元作為補償，四月十二日之前付清。小溫接受了這一協(xié)議，卻遲遲未能拿到衛(wèi)生站這筆精神損失費。此后，她將衛(wèi)生站告上法院。,18,不屬于醫(yī)療事故的情形總結(jié)：,有違法行為，無損害結(jié)果；有損害結(jié)果，無違法行為；有違法行為，有損害結(jié)果，但過失與損害結(jié)果之間無因果

13、關(guān)系；有違法行為，有損害結(jié)果，過失與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系；但損害結(jié)果不夠醫(yī)療事故的標準。注意：這里所指損害結(jié)果因過失造成,19,案例五：某普外醫(yī)生，結(jié)婚后以感情、性格等原因離婚。離婚后一年，前妻因闌尾炎來院診治，并托付其前夫為其手術(shù)主刀。前妻出院后身體健康，但一直未懷孕，為此去多家醫(yī)院檢查，未果。由此引發(fā)前妻與第二任丈夫的離婚訴訟。前妻托人求專家檢查，并告知自己婚前曾懷孕墮胎的隱私。經(jīng)專家鑒定：她的輸卵管已被切斷并無法恢復。后經(jīng)司

14、法機關(guān)審理此案，查明是其前夫在闌尾炎手術(shù)中故意所為,20,思考：醫(yī)生對病人故意致傷害應該承擔什么責任？醫(yī)院又是否應承擔侵權(quán)賠償責任？,,21,不屬于醫(yī)療事故的情形,1. 在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇♂t(yī)學緊急措施造成不良后果的 2. 在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的,22,醫(yī)療意外具有兩個基本特征,一是患者死亡、殘疾或功能障礙的不良后果發(fā)生在診療護理工作中；二是不良后果的發(fā)

15、生，是醫(yī)護人員難以預料和防范的，或者說是他們不能抗拒或者不能預見的原因所引起的。,23,醫(yī)療意外常見的表現(xiàn)形式,醫(yī)護人員搶救及時，措施得力或手術(shù)操作無誤，但患者仍出現(xiàn)死亡或遺留嚴重后遺癥,24,患者為特異性體質(zhì)，在治療前知道或治療后發(fā)現(xiàn)，但目前醫(yī)學科學技術(shù)難以解決而出現(xiàn)不良后果,在基礎(chǔ)麻醉或推管阻滯麻醉時，使用規(guī)定的劑量麻藥，仍導致呼吸抑制，血壓下降或麻醉平面過高，若經(jīng)積極搶救，依然未能防止不良后果,診斷及手術(shù)適應癥明確，操作無誤，而在

16、術(shù)中或術(shù)后，發(fā)生意外，呼吸、循環(huán)驟停及其他重要器官的功能衰竭等不良后果的,3. 在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的 4. 無過錯輸血感染造成不良后果的 5. 因患方原因延誤診療導致不良后果的 6. 因不可抗力造成不良后果的,25,醫(yī)療事故分級（第四條）,一級：造成患者死亡、重度殘疾的 二級：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重

17、功能障礙的 三級：造成患者輕度殘疾、器官損傷導致一般功能障礙的 四級：造成患者明顯人身損害的其他后果的,26,二、引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因?qū)Σ?中華醫(yī)院管理學會自律和維護醫(yī)院合法權(quán)益委員會所屬的維權(quán)部，對326所醫(yī)院進行了調(diào)查， 在調(diào)查的326所醫(yī)院中，2000年度醫(yī)療糾紛發(fā)生率為98.47%。其醫(yī)療糾紛發(fā)生率與醫(yī)院的等級、床位數(shù)量、住院患者的人數(shù)及手術(shù)人次數(shù)，呈現(xiàn)出正比的關(guān)系。,27,（一）醫(yī)療糾

18、紛發(fā)生的常見原因,1、社會因素 ?全民法律意識的提高，患者自我維權(quán)意識上升； ?新聞媒體不負責的炒作，急于搶新聞，或受利益驅(qū)動造成轟動效應，誤導患者和家屬的；（哈爾濱天價案當初媒體熱炒的“一天注射100多瓶鹽水，輸94次血”，是用來血液過濾和透析的，是合理的） ?醫(yī)療保障制度的改革，使患者自付藥費部分的比例增加； ?部分醫(yī)院由于體制限制，接診醫(yī)生和就診人數(shù)比例失調(diào)，其服務設施、服務環(huán)境遠遠不能滿足患者日益增長的需求現(xiàn)狀。,28,

19、（一）醫(yī)療糾紛發(fā)生的常見原因,2、患者方面的因素?患者對醫(yī)學知識不了解,對醫(yī)療期望值過高；?患者認為醫(yī)療費用過高；?患者無理取鬧；?患者對治療不滿意；?患者不聽從醫(yī)生的指導導致不利結(jié)果；?患者虛假陳述病情導致不利結(jié)果。,29,思考：,是不是患者虛假陳述病情導致不利結(jié)果由患者自行承擔？,30,案例：,有位9歲的孩子由媽媽帶來看病，媽媽說小孩食物中毒，醫(yī)生檢查后，開了一些抗生素治好了。一年后，小孩媽媽狀告醫(yī)院一年前用抗生素使孩子

20、耳聾。其實這孩子是先天性耳聾，因為就診時一直是母親陳述病史，醫(yī)生從沒想到孩子是聾兒，也沒有檢查聽力。,31,（一）醫(yī)療糾紛發(fā)生的常見原因,3、醫(yī)院內(nèi)部因素?醫(yī)院的服務質(zhì)量、技術(shù)水平和管理的問題（哈爾濱天價案多收二十萬就是醫(yī)院存在管理混亂、涂改病歷、分解收費的問題）?醫(yī)務人員服務態(tài)度不好；?醫(yī)務人員服務態(tài)度“太好”；?醫(yī)務人員在診療服務過程中自覺不自覺侵犯了患者的權(quán)利。,32,2019年11月，云南省宣威市農(nóng)民老丁，因腰部疼痛到王

21、某的診所就診。王醫(yī)生經(jīng)診斷為其進行注射，后又給老丁另開出兩只同樣針劑帶回家注射?；丶液螅隙∽孕薪屑胰俗⑸?，由于消毒不嚴，導致左側(cè)臀部感染蜂窩組織炎。隨后，病情不斷嚴重的老丁，被送往醫(yī)院住院治療39天。住院治療左側(cè)臀部感染期間，老丁一并治療了糖尿病，共支付醫(yī)療費1.6萬余元。在與該診所多次協(xié)商醫(yī)療費無果后，老丁一紙訴狀將其告上法庭，請求判令賠償醫(yī)療等費若干。,33,,老丁認為：診所私自把針水開給患者，未對患者說明應注意的有關(guān)事項，違反了

22、醫(yī)療行為管理常規(guī)，該診所應承擔主要責任。,34,經(jīng)法院委托鑒定結(jié)論認為，老丁的糖尿病屬自身疾病，與蜂窩組織炎的形成無因果關(guān)系。,宣威法院一審審理后，依照《中華人民共和國民法通則》和國務院《道路交通事故處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，扣除老丁治療糖尿病的部分費用，結(jié)合當?shù)貙嶋H，判決診所賠償老丁各種損失7895.73元。,35,尊重患者權(quán)利是醫(yī)師維權(quán)的基本前提，也是建 立和諧醫(yī)患關(guān) 系的基本保障,36,（二）易引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)方侵權(quán)行為,,37,（

23、二）易引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)方侵權(quán)行為,1、侵犯患者名譽權(quán)的行為 名譽權(quán)是指公民和法人對自己在生活中所獲得的名譽享有的不受他人侵害的權(quán)利。名譽具社會評價作用。,38,（二）易引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)方侵權(quán)行為,1、侵犯患者名譽權(quán)的行為2、侵犯患者的隱私權(quán),39,你會不會和患者病情無關(guān)的人議論患者的病情？,患者權(quán)利意識調(diào)查,A、出于關(guān)心的目的， 會B、不會C、要看他患的是什 么病，如果不是

24、 性病之類說說也 無妨D、其他­­­­­­,某患者因尿道口有膿液滲出到皮科門診就診。醫(yī)生對尿道口膿液進行淋病雙球菌涂片檢查，結(jié)果陽性。按照《傳染病防治法》要求，醫(yī)生應將該病例作為二級傳染病病例及時報告當?shù)匦l(wèi)生防疫站，但患者以維護隱私和聲譽為由，強烈要求醫(yī)生保守秘密，不將病例上報。他的要求使醫(yī)生處在是否保密的兩難境地。,案 例,,隱私（privacy)指的是公民

25、私人生活中，一切不愿意被他人知悉或公開的且不損害他人和公共利益的個人情況的總和。,42,醫(yī)學界的態(tài)度,（1）患者對醫(yī)生而言沒有隱私權(quán)。（2）教學醫(yī)院承擔著學生見習的任務。（3）沒有條文明確規(guī)定必須征得患者同意。,醫(yī)方的法定義務,青島一位女士在當?shù)蒯t(yī)院做流產(chǎn)手術(shù)時，醫(yī)院組織了幾批醫(yī)學院實習生到場觀摩實習，引起該女士不滿，以侵犯隱私權(quán)為由將醫(yī)院告上法庭。您認為這樣的婦科手術(shù)可以觀摩學習嗎？,A、可以，但必須事先征求患者的同意

26、 3559票 62.76% B、不可以，侵犯了患者的隱私權(quán) 1629票 28.73% C、可以，這是醫(yī)學發(fā)展的需要 442票 D、其他 41票 0.72%,在保護患者隱私的義務中需要注意的問題:,醫(yī)方的法定義務,一要分清是否屬于患者隱私 二要設法更好保護患者隱私,法律人士對醫(yī)療隱私范圍的總結(jié)：,疾病屬于個人隱私。患者的病

27、情及健康資料，屬于個人隱私?；颊叩结t(yī)院看病，往往還可能要將除疾病以外的其他隱私暴露給醫(yī)生。原來在民法通則上有名譽權(quán)的說法，沒有隱私權(quán)的說法，但在司法實踐中對隱私權(quán)是確認的?；颊哚t(yī)療病志上記錄了患者的家庭住址、身份證號、配偶、疾病狀況等等，都是患者的私密信息，例如性病、非婚生子、肝病等隱私，都是不想被他人知道的，對于這一切，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員都對患者負有保密義務。如果醫(yī)生泄露信息造成患者損害，就要承擔責任。而在患者住院時可能遇到的醫(yī)

28、療檢查被實習生觀摩等情況,也應首先征得病人同意。,46,醫(yī)師違反規(guī)定侵犯患者隱私給患者造成損害的須承擔一定的法律責任。,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中泄露患者隱私，造成嚴重后果的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告或責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動。,《侵權(quán)責任法》第六十二條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權(quán)責任。,48,3、侵犯患者的肖像權(quán),

29、肖像權(quán)是指自然人對自己的肖像享有利益并排斥他人侵害的權(quán)利。,49,肖像權(quán)法律依據(jù),《民法通則》100條規(guī)定：“未經(jīng)本人同意，不得以營利為目的使用公民的肖像。 ”,50,未經(jīng)患者同意：,將患者照片（無頭面特征照片）印在教科書中；將患者照片（無頭面特征照片）用在科研論文中；將患者照片（無頭面特征照片）在公共場合播放；將患者照片（無頭面特征照片）張貼在門診大廳內(nèi)；將患者照片（無頭面特征照片）印在廣告宣傳資料上。,51,4、侵犯患者的知

30、情權(quán),在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。 摘自 《醫(yī)療事故處理條例》,52,醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。 摘自《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》26條,履行知情同意原則的指導意見,對患者的告知應當包括以下內(nèi)容（1）以病人或病人家

31、屬陳述的病情及醫(yī)生的初步檢查為依據(jù)，告知病人所患疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時所處的進程； （2）應當立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可能發(fā)生的意外； （3）病人所患疾病的診斷或暫時不能確定的診斷，確定某種診斷或暫時不能作出診斷的依據(jù)； （4）擬采取的治療措施（包括藥物治療、手術(shù)治療及其他治療）的近期和遠期效果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉(zhuǎn)、可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預測的后果；如存在有多種可能的治療措施時，應同時向

32、病人說明這些不同措施及效果； （5）診斷和治療所要付出的費用，特別要告知哪些是醫(yī)療保險（或公費醫(yī)療）的付費項目，哪些是自費項目。如還有其他診斷和治療措施時，要同時說明其他措施費用的大致情況； （6）病人和家屬應與配合及注意的事項； （7）如遇本院難以診斷、治療的情況，應及時向病人或家屬說明，并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請外院醫(yī)生來院會診、治療的建議。,53,由首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學曙光醫(yī)院、天津醫(yī)科大學

33、總醫(yī)院、天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一臨床醫(yī)學院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二臨床醫(yī)學院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三臨床醫(yī)學院、大連醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院、華中科技大學醫(yī)學院同濟醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、醫(yī)學與哲學雜志社共同制定的《履行知情同意原則的指導意見》，總結(jié)了近年來在醫(yī)療實踐中履行知情同意原則的經(jīng)驗，體現(xiàn)了以人為本的精神和對病人權(quán)利的尊重，它的實施將有助于密切醫(yī)

34、患關(guān)系、化解醫(yī)患糾紛、增進醫(yī)患間的信任和理解。為適應各地醫(yī)院醫(yī)務人員履行知情同意原則的需要，我們已將該文件印成單行本，目前已發(fā)行數(shù)千冊。欲訂購者請與《醫(yī)學與哲學》編輯部聯(lián)系（只收成本費）。聯(lián)系電話：0411-84721530；聯(lián)系人：張斌。,54,患者的知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，讓其在對自己健康狀況和治療方法、醫(yī)療風險等充分知情的基礎(chǔ)上作出自我的選擇和決策，以保護其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)才是其知情的最終目的。因此，侵害患者

35、知情同意權(quán)的實質(zhì)是侵害了患者的選擇權(quán)。尊重患者的知情同意權(quán)不僅是醫(yī)師的道德義務，也是其法定義務，我國法律法規(guī)對此有明確的規(guī)定。,55,案例1：患者李某患乳腺癌到某醫(yī)院手術(shù)治療，處于避免對患者造成不利影響的考慮，醫(yī)院和其丈夫?qū)颊唠[瞞了真實病情，患者丈夫在手術(shù)及麻醉同意書上簽名后，醫(yī)院為該患者行乳腺切除手術(shù)。,56,5、侵犯患者的同意權(quán) （處分權(quán)）,案例2

36、：某醫(yī)院為一急性腸梗阻患者手術(shù)，書中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者闌尾部位有紅腫，考慮到闌尾這器官沒啥重要功能，就將闌尾一并切除。當時患者是在硬膜外麻醉狀態(tài)下，本人意識是清醒的，患者家屬也在手術(shù)室門口，手術(shù)醫(yī)生既未與患者商量，也未征求家屬意見。此次手術(shù)很成功，避免了患者二次手術(shù)。,57,58,醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關(guān)系人同意并簽字。 摘自《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,,醫(yī)師進行試

37、驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者的同意。 摘自《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,兩案提示：,除緊急情況下，醫(yī)務人員必須征得患者同意方能對患者進行診療行為；一般情況下，醫(yī)務人員對患者進行診療行為必須征得患者本人的同意,59,,醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親

38、屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。 《侵權(quán)責任法》五十五條,60,思考：,在患者生命垂危的緊急情況下，是否必須經(jīng)過其親屬的簽字同意，醫(yī)院才能實施搶救？,61,2019年，北京一家醫(yī)院曾發(fā)生因患者家屬拒絕在手術(shù)同意書上簽字而導致孕婦死亡的事件，引起了各界的關(guān)注和討論。,62,因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的

39、，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 《侵權(quán)責任法》五十六條,63,64,保護患者同意權(quán)的注意事項,如患者為限制和無民事行為能力人通常行使同意權(quán)的主體是患者的監(jiān)護人未成年人的監(jiān)護人是父母成年人的監(jiān)護人順序（1）配偶（2）父母（3）成年子女（4）其他近親屬（5）關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經(jīng)患者所在單位或住所地居民委員會、村民委員會同意的,如

40、患者為完全民事行為能力人通常情況下行使同意權(quán)的主體是患者本人；如他人代為行使同意權(quán)，須由患者本人的授權(quán)委托書及被委托人的身份證件。,中華醫(yī)學會倫理學會理事蘭禮吉教授2019年12月11日在接受記者采訪時透露：“約80%醫(yī)患糾紛與知情同意權(quán)有關(guān)。”,65,在實踐中履行告知并征得患者同意的義務需注意：,告知并征得同意的義務,1、患者是否具有自由選擇的權(quán)利,2、患者或家屬是否具有自由選擇和同意的能力,3、患者或家屬對

41、做出明智的決定是否有充分的理解,6、侵犯患者的獲得急救的權(quán)利,67,《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三條：醫(yī)療機構(gòu)以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務為宗旨。第三十一條：醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應當立即搶救。,案例：2019年12月17日晚9時30分許，北京同仁醫(yī)院急診走廊，來京找工作的37歲齊齊哈爾人王建民因無錢治病，嚷著“疼、救命”聲死去。事前，120救護車曾兩次送王到該院。同仁醫(yī)院急診主任稱，之前為王檢查沒有生命危險情況下，醫(yī)院不便給患者

42、墊錢，如果醫(yī)院每次都墊錢給患者治病，醫(yī)院也承受不起。當病人生命垂危時，沒錢也會治。并且據(jù)接診醫(yī)生稱王說自己在北京有親戚，應該能籌到錢治病。當醫(yī)生發(fā)現(xiàn)情況嚴重時，王已不知去向。,68,69,《深圳經(jīng)濟特區(qū)急救醫(yī)療條例(征求意見稿)》出臺，其中規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)人員，如果拒絕收治急、危、重傷病員，可視情節(jié)對單位處以3000元以上30000元以下的罰款，對個人的罰款則在1000元到10000元之間。 2019年09月19日 南方

43、都市報,7、侵犯患者的身體健康權(quán),構(gòu)成醫(yī)療事故的人身損害不構(gòu)成醫(yī)療事故的人身損害,70,患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。 《侵權(quán)責任法》 五十四條,,,71,醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。 《侵權(quán)責任法》五十七條,72,三、醫(yī)療機構(gòu)和

44、醫(yī)務人員減少和面對糾紛的對策,1、居安思危的法律意識2、防患未然的工作制度3、自我保護的工作習慣4、積極平和的應對態(tài)度,73,四、醫(yī)療事故的預防和處置,74,（一）預防,第五條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。,第六條 醫(yī)療機構(gòu)應當對其醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓和醫(yī)療服務職業(yè)道德教育。,

45、第七條 醫(yī)療機構(gòu)應當設置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門或配備專（兼）職人員，具體負責監(jiān)督本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員的醫(yī)療服務工作，檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對醫(yī)療服務的投訴，向其提供咨詢服務。,第八條 醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。,第九條 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。,第十條 患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意

46、書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,第十一條 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。,第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當制定防范、處理醫(yī)療事故的預案，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。,●發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當采取措施，防止損害擴大 ●病歷資料的封

47、存 ●現(xiàn)場實物的封存 ●檢驗 ●尸檢——48小時內(nèi)，有條件的可延長至7日，拒絕或拖延尸檢，影響死因判斷，由拒絕方承擔責任,75,（二）處置（13——19條）,第十三條 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向科室負責人報告，科室負責人應當及時向本醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員報告；負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼

48、）職人員接到報告后，應當立即進行調(diào)查、核實、，將有關(guān)情況如實向本醫(yī)療機構(gòu)的負責人報告，并向患者通報、解釋。,76,77,第十四條 發(fā)生醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政部門報告。出現(xiàn)下列情形之一的重大醫(yī)療過失行為時，醫(yī)療機構(gòu)要在過失行為發(fā)生后的12小時內(nèi)向所在地的縣級衛(wèi)生行政部門報告： 1、醫(yī)療過失行為導致患者死亡或可能為二級以上醫(yī)療事故的。 2、醫(yī)療過失行為導致3名以上（含3人）患者人身損害后果的。

49、3、衛(wèi)生部或本省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,78,第十五條 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。,79,第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。,80,第十七條 疑似輸液、輸血、注射、藥物等

50、引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。 疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。,81,不良后果是指引起患者死亡、殘疾、組織器官損傷、功能障礙以及其他明顯人身損害的結(jié)果。,82,藥品是指用于預防、治療、診斷人的疾病，

51、有目的地調(diào)節(jié)人體的生理機能并規(guī)定有適應癥、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清疫苗、血液制品和診斷藥品。,83,第十八條 患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。,尸檢應當由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應資格的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進行。承擔尸檢任務的機

52、構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進行尸檢的義務。,醫(yī)療事故爭議雙方當事人可以請法醫(yī)病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。,84,尸體解剖分為三種： 1、普通解剖，僅限于醫(yī)學院校和其他有關(guān)教學、科研單位在教學科研時施行。,3、病理解剖，僅限于醫(yī)學院校教學、醫(yī)學科學研究和醫(yī)療機構(gòu)的病理科或病理教研室施行，主要目的是闡述及研究機體疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的規(guī)律

53、。,2、法醫(yī)解剖，僅限于司法機關(guān)施行，主要目的是查明死亡原因，確定是暴力死亡還是非暴力死亡，收集必要的資料，推斷死者的死亡時間，為偵破案件提供線索和證據(jù)。,85,第十九條 患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡的，尸體應當立即移放太平間。死者尸體存放時間一般不得超過2周。逾期不處理的尸體，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門批準，并報經(jīng)同級公安部門備案后，由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定進行處理。,條例規(guī)定患者的權(quán)利,1、患者有權(quán)復印或復制病歷資料2、醫(yī)療機構(gòu)對患者的病情

54、、醫(yī)療機構(gòu)措施、醫(yī)療風險等有告知的義務，患者享有知情權(quán)；3、發(fā)生、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、醫(yī)療過失行為等，醫(yī)療機構(gòu)有通報、解釋義務，患者享有知情權(quán)；4、在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者有與醫(yī)療機構(gòu)共同封存病歷資料的權(quán)利5、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，患者享有與醫(yī)療機構(gòu)共同封存現(xiàn)場實物、共同指定檢驗機構(gòu)的權(quán)利,86,條例規(guī)定患者的權(quán)利,6、患者死亡進行尸檢時，患者家屬有權(quán)請法醫(yī)病理學人員參加，有權(quán)委派代表觀察尸檢過程7、患者有權(quán)在

55、專家?guī)熘须S機抽取參加鑒定的專家8、患者有權(quán)對參加鑒定的專家提出回避請求9、患者在專家鑒定組進行醫(yī)療事故鑒定的過程中，有陳述、答辯的權(quán)利；,87,《條例》在規(guī)定患者權(quán)利的同時，并沒有規(guī)定保障患者行使權(quán)利的措施。按照法理，面對權(quán)利一方，承擔義務的一方如果沒有履行義務，法律將責令義務人承擔不利于自己的后果。但正如法諺所云：沒有救濟的權(quán)利不是權(quán)利。對應權(quán)利的是義務，對應義務的是責任，沒有規(guī)定法律責任的權(quán)利和義務就沒有強制性。從司法實踐角度來

56、看，醫(yī)療機構(gòu)沒有履行保障患者權(quán)利而應盡的義務時，法院無法判其承擔相應法律后果，也就無法保障患者的權(quán)利。,88,缺陷,人民法院在審理醫(yī)療糾紛時，認為需要進行醫(yī)療事故鑒定的，可以按照條例的規(guī)定，從醫(yī)學會建立的專家?guī)熘须S機抽取專家組成鑒定組進行鑒定,89,網(wǎng)上評價：,普遍缺乏公正性的鑒定結(jié)論是不可能產(chǎn)生公信力的，關(guān)于這一點，民眾很清楚，司法界也就更清楚了。法院允許不服醫(yī)學會技術(shù)鑒定的當事人申請司法鑒定，就是對它喪失信心的表現(xiàn)之一，而更多的當事

57、人，也因為無法獲得公正的鑒定結(jié)論，被迫選擇私力救濟的手段。,90,五、醫(yī)療事故的法律責任,醫(yī) 療 機 構(gòu) 根據(jù)事故等級和情節(jié)給予： 警告 情節(jié)嚴重責令限期停業(yè)整頓 吊銷執(zhí)業(yè)許可證,91,醫(yī) 務 人 員行政處分或紀律處分 罰款 責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動 情節(jié)嚴重吊銷執(zhí)業(yè)證書刑事責任 醫(yī)療事故罪--3年以下有

58、期徒刑或拘役,92,2019年刑法第335條的規(guī)定：醫(yī)療事故罪， 是指醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為。,93,本罪侵犯的客體是國家正常的醫(yī)療秩序和就診人員的生命和健康權(quán)。醫(yī)療事故罪的客觀方面是表現(xiàn)為嚴重不負責任，致使就診人員死亡或者嚴重損害其身體健康的行為。醫(yī)療事故罪的主體是特殊主體， 即醫(yī)務人員。醫(yī)療事故罪的主觀方面是過失,94,醫(yī)療事故罪的犯罪構(gòu)成：,醫(yī)療事故罪的疏忽大意的過失,19

59、83年11月3日0時至8時， 某醫(yī)院護士舒某在第一休養(yǎng)室嬰兒室值班。2時30分許，舒見喂完奶的32床男嬰（1983年10月30 日生）和25床女嬰（1983年10月30日生）啼哭不止，便將這兩名捆包住手腳的嬰兒由仰臥姿式翻轉(zhuǎn)至伏臥姿式，二嬰兒均面部歪向左側(cè)，其口唇、鼻翼有部分被壓迫。3時15分左右，舒某巡視二嬰兒時， 發(fā)現(xiàn)二嬰兒已停止呼吸，經(jīng)搶救無效死亡。,95,醫(yī)療事故罪過于自信的過失,某外科主任在給一位患腹腔晚期腫瘤病員的一次手術(shù)中

60、，患者曾兩次出現(xiàn)心力衰竭，均經(jīng)及時搶救好轉(zhuǎn)。助手們勸其暫停手術(shù)以改期進行，但該主任固執(zhí)己見，繼續(xù)進行，以致心臟第三次衰竭時，未及搶救死亡。,96,六、醫(yī)方在醫(yī)療侵權(quán)案件中的舉證責任,1、誰主張誰舉證舉證規(guī)則2、醫(yī)療侵權(quán)案件中醫(yī)方承擔舉證責任倒置的舉證規(guī)則,97,舉證責任倒置義務,（1）舉證責任倒置給醫(yī)方帶來了什么？,舉證責任倒置給醫(yī)院和醫(yī)生帶來了自我保護行為，加重了患者和社會的負擔。,舉證責任倒置有時會使醫(yī)院和醫(yī)生處于舉