皮膚科病歷

1、第十三節(jié)皮膚科病歷皮膚科病歷書寫要求皮膚科病案記錄應(yīng)按內(nèi)科病歷內(nèi)容要求規(guī)定書寫，并應(yīng)注意下列各項：（一）病史1主訴應(yīng)記述病損的部位、性質(zhì)、自覺癥狀與病期。2現(xiàn)病史應(yīng)詳詢以下各點：①可能的病因或誘因，如飲食、接觸史、藥物史、感染史等。②初發(fā)病損的類型、形態(tài)、部位。③病損發(fā)生的次序，進展速度和演變情況。④局部和全身的自覺癥狀與程度。⑤病情與季節(jié)、氣候、飲食、環(huán)境、職業(yè)、精神狀態(tài)等有何關(guān)系。⑥治療經(jīng)過與療效，有無不良反應(yīng)。3過去史曾患過何種皮

2、膚病，有無藥物過敏與其他變態(tài)反應(yīng)性疾病及傳染病史。4個人史應(yīng)注意職業(yè)、族居地，有無與類似患者接觸及不潔性交史。5家庭或在單位中有無同類皮膚病患者。必要時記明父母是否近親婚配。（二）體格檢查全身檢查要求詳見一般病歷（第2頁）。皮膚檢查檢查時應(yīng)有充足的光線（以自然線為佳）及適當(dāng)?shù)氖覝?，?yīng)檢視全身皮膚，注意毛發(fā)、指甲、粘膜是否正常，必要時可用放大鏡協(xié)助檢查，并畫簡圖說明。檢查皮膚病損時所應(yīng)注意的項目如下：1視診①類型：原發(fā)或繼發(fā)，單型或多型。

3、②分布：部分局限或泛發(fā)，單側(cè)或?qū)ΨQ，何處病損較多，遮蓋部位或暴露部位，侵及伸側(cè)或屈側(cè)，皮膚粘膜交界與皮膚皺褶處有無病損，是否沿神經(jīng)血管或按毛囊分布。③排列：成群、散在、融合、孤立、彌漫性、線條性、環(huán)形或多弧形、蛇形或地圖形。④數(shù)目、大小與形態(tài)。未聞及干，濕羅音，右上肺可聞及管型呼吸音，心率100min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，A2＞P2。腹壁無靜脈曲張及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛，肝下緣在肋緣下0.5cm質(zhì)軟，無壓痛。脾未觸及。腸

4、鳴音存在。肝門及外生殖器未見異常。脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；四肢關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射存在，未引出病理反射。皮膚檢查面頸部明顯潮紅、腫脹，以雙側(cè)上，下眼瞼為重，以至眼裂縮小呈線狀，局部皮膚溫度增高，軀干、四肢可見密集、粟粒至綠豆大紅色斑丘疹，呈麻疹樣紅斑表現(xiàn)，軀干部皮診互相融合成片，壓之退色。雙側(cè)前臂伸側(cè)至手背及雙小腿伸側(cè)至足背，可見無數(shù)密集針頭至粟粒大紫癜性皮診。雙足4～5趾間浸漬，1～3趾間脫屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黃、增厚

5、，甲緣粗糙缺損。檢驗紅細胞計數(shù)41012L，血紅蛋白120gL。白細胞計數(shù)5.7109L，中性57%，嗜酸10%，嗜堿2%，淋巴30%，單核1%。尿常規(guī)陰性，糞常規(guī)蛔蟲卵。趾間鱗屑及甲屑直接鏡檢可見大量真菌菌絲。最后診斷（199167）初步診斷1藥物疹，利福平引起1.藥物疹、利福平、鏈霉素引起2.足癬，混合型2.足癬，混合型3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲4.間質(zhì)性肺炎，右上4.浸潤型肺結(jié)核，右上5.腸蛔

6、蟲癥5.腸蛔蟲癥入院病歷姓名仇天柱工作單位職別上海羊毛衫五廠工人性別男住址上海市共和路7弄12號年齡32歲入院日期1991519婚否已病史采取日期1991519籍貫上海市病史記錄日期1991519民族漢病情陳述者本人主訴全身出現(xiàn)癢性紅色皮診10天，發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史因發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，于今年4月11日起用鏈霉素、利福平治療，至5月9日軀干及四肢出現(xiàn)紅色皮診，小似粟粒，大似綠豆，胸背部皮診融合成片，呈鮮紅色。兩下肢皮診較密集，自覺微癢。曾在外院就

7、診，經(jīng)口服撲爾敏及外用藥膏（藥名不詳）療效不顯著，5月10日因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治療。5月15日出現(xiàn)面部紅腫、不痛、微癢，同時伴發(fā)熱，體溫在39℃左右，呈持續(xù)性，未用退熱藥。因面部紅腫逐日加重，而于5月19日來我院門診，擬為藥診收治?；颊甙l(fā)病以來，大小便正常。發(fā)病前后均未接觸過柏油及生漆等物，亦未進食魚、蝦、蟹等食物以往未用過SMZ，但曾用過鏈霉素及利福平。過去史幼年無麻診、水痘、百日咳、猩紅熱、流腮等急性傳染病史