肛腸科病歷討論

1、,肛腸科病歷討論,2011.12.1,病歷資料,患者邱春蘭，女性，61歲，因“直腸癌低位前切除術(shù)后27天”由門診擬“直腸癌術(shù)后” 收入院 ?，F(xiàn)病史:患者于2011年8月因“直腸Ca”在我科住院，于2011年8月26日在氣管插管全麻下行“剖腹探查+直腸癌低位前切除術(shù)”，術(shù)后病理：1、（直腸）高分化腺癌侵及腸壁漿膜層2、(腸遠(yuǎn)、近切端)未見癌浸潤3、腸系膜淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移 。術(shù)后大便需服健脾中藥方可解出，服藥后大便日一次，質(zhì)軟，排出通暢，

2、無便血，大便有時附有粘液。本次入院擬行術(shù)后第一次化療 。入院癥見：大便未解，無便血，偶有肛門疼痛，無腹脹腹痛，小便排出通暢，尿急，無尿頻尿痛，納眠可，無發(fā)熱。,既往史: 1993年在平沙醫(yī)院因“胃下垂”住院治愈。否認(rèn)肝炎及肺結(jié)核傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病。否認(rèn)中毒及輸血。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏。生于韶關(guān)，現(xiàn)在在珠海生活，居住條件可，未到過疫區(qū)。無吸煙飲酒。偶有食辛辣食物。已婚已育，配偶及兒子均體健。17（3-5

3、/28）45，自然絕經(jīng)，絕經(jīng)后無特殊不適。否認(rèn)家族傳染病、遺傳病及腫瘤病。,?？茩z查： 腹平軟，中下腹可見一長約12cm手術(shù)切口，愈合良好，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未捫及,未觸及包塊，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。肛緣視診未見異常。指檢距肛緣8cm可及吻合口，吻合口可及一橫指通過，指檢未及明顯硬性腫物。,體格檢查: 神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，呼吸平順，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚、鞏膜無黃染

4、，頭面五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，咽無充血，雙扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，HR 70次/分，心律尚齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹部見?？魄闆r。四肢脊柱無畸形。生理性神經(jīng)反射存在，病理反射未引出，外生殖器未查。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。,入院診斷: 中醫(yī)診斷:直腸癌術(shù)后（脾虛夾濕） 西醫(yī)診斷:直腸癌術(shù)后（Duke，s B ）,入院后理化檢查結(jié)果：血常規(guī)、尿

5、常規(guī)、肝腎功能正常。,治療經(jīng)過： 各項檢查回報未見化療禁忌征，行術(shù)后第1次化療，化療方案為方案為：（艾恒150mg ivd）d1+（CF 250mg ivd+5-FU 375mg ivd）d1-5。予以靜滴托烷司瓊止嘔，靜滴法莫替丁護胃制酸，靜滴艾迪針以扶正抑瘤。住院期間患者出現(xiàn)惡心嘔吐，大便難解，考慮為化療藥物所致的胃腸道反應(yīng)，加強止嘔等對癥治療，并給予中藥辯證治療，予服麻仁丸及石蠟油以通便。經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)。,直腸癌的分型

6、直腸癌的化療方案 本病還有哪些有效中醫(yī)療法,,,討論要點：,直腸癌流行病學(xué)特點,好發(fā)40－60歲男性多于女性。消化道常見惡性腫瘤,我國直腸癌流行病學(xué)特點,直腸癌多于結(jié)腸癌低位直腸癌比例高（75%）發(fā)病年齡較小30歲者占10%一15%,病因,1.飲食因素：高蛋白，高脂食物能分解不飽和多環(huán)烴能致癌2.直腸慢性炎癥3.癌前病變：家族性腸息肉病、腺瘤（尤其是絨毛狀腺瘤）4.遺傳因素,進(jìn)展期直腸癌的病理大體類型,隆起型：腫瘤的主

7、體向腸腔突出,進(jìn)展期直腸癌的病理大體類型,潰瘍型：腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍,進(jìn)展期直腸癌的病理大體類型,浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面無明顯潰瘍或隆起,直腸癌病理組織學(xué)類型,腺癌：①乳頭狀腺癌②管狀腺癌③粘液腺癌④印戒細(xì)胞癌未分化癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌類癌,直腸癌臨床表現(xiàn),排便習(xí)慣改變大便性狀改變（變細(xì)、血便、粘液便等）腹痛或腹部不適腹部腫塊腸梗阻貧血或全身癥狀：如乏力、消瘦、低熱,分

8、期（按Dukes法）Dukes A 癌腫浸潤腸壁內(nèi)， 未超過漿肌層，無 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 A1 癌僅局限在粘膜層 或粘膜下層 A2 癌侵及腸壁淺層肌肉 A3 癌侵及腸壁深層肌肉 Dukes B 癌腫浸潤超過漿肌 層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

9、移 Dukes C 癌腫浸犯腸壁全層， 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1 期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅限于 癌灶附近及腸系膜 C2 期腸系膜根部有淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移 Dukes D 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部廣泛 浸潤不能切除,結(jié)直腸癌TNM分期2010年第七版,原發(fā)腫瘤

10、（T）Tx    原發(fā)腫瘤無法評價T0    無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis    原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1    腫瘤侵犯黏膜下層T2    腫瘤侵犯固有肌層T3    腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a&

11、#160;  腫瘤穿透腹膜臟層T4b   腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu),直腸癌TNM分期,區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx    區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0    無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1    有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a   有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b   有2-3枚區(qū)域淋巴

12、結(jié)轉(zhuǎn)移N1c   漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2    有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a   4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b   7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,直腸癌TNM分期,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0   無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1   有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

13、0; 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b  遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移,TNM分期,Tis 原位 N0 無淋巴結(jié)T1 粘膜或粘膜下層 N1《=3個T2 肌層或漿膜下 N2 》=4個T3 漿膜外、腸腔周圍組織 M0 無

14、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T4鄰近組織或器官 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,分期和預(yù)后,分 期 TNM DUKES 5Yr Survival（%） Ⅰ T1N0M0 A 97 T2N0M0 B1 90 Ⅱ T3N0

15、M0 B2 78--80 T4N0M0 B2 or B3 63 Ⅲ TxN1M0 C 56--60 TxN2M0 C 26--30 Ⅳ TxNxM1

16、 D 5 25 （手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶）,治療原則,★根治性切除術(shù):目前唯一治愈手段。★姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀★術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療★晚期大腸癌化療★放射治療：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后★綜合治療： 局部 全身★隨訪,放射治療,◆總的來說結(jié)腸癌不敏感

17、，直腸癌較敏感◆術(shù)前放療： 提高手術(shù)切除率；減少局部復(fù)發(fā)率 術(shù)前2-3周開始，劑量 5-45GY ◆術(shù)中放療： 控制不能切除病灶或殘留亞臨床 病灶；減少正常組織損傷 電子線 10-20GY ◆術(shù)后放療：減少局部復(fù)發(fā)率，提高生存率，尤其適合于Ⅲ期直腸癌術(shù)后。術(shù)中標(biāo)記，提高手術(shù)效果； 45GY◆復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移放療： 局部控制、緩解癥狀

18、,放射治療副作用,▼食欲不振、乏力、惡心嘔吐、腹痛 ▼放射性直腸炎、膀胱炎▼穿孔、出血▼放射性盆腔炎,術(shù)前化療,★估計手術(shù)困難，可采取術(shù)前化療，又稱新輔助化療★目的：病灶局限，利于手術(shù)切除 抑制癌細(xì)胞活性，減少術(shù)中播散 消滅亞臨床病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)★缺點：增加粘連，不利于手術(shù) 延誤手術(shù)時機 化療不良反應(yīng)可

19、能導(dǎo)致感染、傷口愈合困難,術(shù)后輔助化療,★適應(yīng)癥：早期大腸癌中有預(yù)后不良因素；進(jìn)展期大腸癌★目的：防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高5年生存率★療程：6個周期★時機：術(shù)后3周左右,晚期大腸癌化療,適應(yīng)癥：晚期不能手術(shù)者 姑息手術(shù)后者 根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者治療目的：控制腫瘤病灶及轉(zhuǎn)移病灶 緩解臨床癥狀 改

20、善生活質(zhì)量；延長生存期,常　用　藥　物,1. 氟尿嘧啶及其衍生物: 5-Fu＼替加氟\卡培他濱＼S1２．奧沙利鉑(Oxaliplatin) ３．伊立替康(Irinotecan),術(shù)中化療,◆適應(yīng)癥：腫瘤已浸潤漿膜外，或肉眼可判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜播散種植，估計有殘留病灶等◆目的：消滅殘存病灶；提高術(shù)后生存率◆方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或動脈給藥,常　用　藥　物,４．靶向治療藥物 ：　　西妥昔單抗　(Ce

21、tuximab;C225）　　貝伐單抗(Bevacizumab;Avastin)　　吉非替尼(Gefitinib)　　泊尼單抗（panitumumab）,常用化療方案,１．5-Fu/CF　（１）有效率大約20%左右?。ǎ玻停樱詮淖罴阎С种委煹牡?個月延長到11個月?。ǎ常?-Fu的連續(xù)靜滴用藥方法，除了手足綜合征的　　　　　　　發(fā)生率增加外，血液系統(tǒng)和消化道副作用明顯　　　　減輕，且療效較前提高?！。ǎ矗┙陙砀鼉A向

22、于5-Fu全部靜脈滴注的用法?！　　　?007版的NCCN指南中，不再推薦使用靜脈推　　　　注5-Fu的方式。,２．FOLFOX4方案,5-Fu/CF＋奧沙利鉑 與5-Fu/CF相比有更高的有效率更長的無疾病進(jìn)展時間更高的生活質(zhì)量但是兩組總生存期的差別無顯著性差異,FOLFOX4方案,美國FDA批準(zhǔn)了FOLFOX4方案作為治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線治療方案并將其作為首選標(biāo)準(zhǔn)方案 ．,3.FOLFIRI方案,2000年Sa

23、ltz首次報道的伊立替康聯(lián)合5-Fu/ CF（IFL方案）與單獨用5-Fu/ CF一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的療效比較有效率分別為39%和21%，中位生存期分別為14.8個月和12.4個月（P〈0.05）,4. FOLFIRI方案,Douillard報道的FOLFIRI方案與5-Fu/ CF的療效比較，有效率分別為49%和31%，中位生存期分別為17.4個月和14.1個月（P=0.031）EORTC40986研究報告應(yīng)用FOLF

24、IRI獲得的生存期是20.1個月。以上研究肯定了FOLFIRI方案的療效，使FOLFIRI方案成為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。,GERCOR 研究結(jié)果,在藥物毒性方面有不同之處　FOLFIR：較多的3/4度黏膜炎、惡心/嘔吐和脫發(fā)　FOLFOX6：更多的3/4度粒細(xì)胞減少和神經(jīng)毒性。,GERCOR 結(jié)論提示,無論那種方案在先，其療效相等，最后生存期相似，雖然毒副作用有差異，但可以耐受，所以兩種順序并無定論。根據(jù)病人的情

25、況選擇。兩種方案互為一、二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。根據(jù)病人身體狀況、病情可選擇高、低強度的治療，具體情況，下表給出了臨床上可選擇的治療方案。,希羅達(dá)的聯(lián)合方案,臨床試驗已經(jīng)證實希羅達(dá)至少與5-Fu/ CF療效相當(dāng)，因此希羅達(dá)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療也進(jìn)入臨床應(yīng)用。 做為一線方案，尤其適應(yīng)年老體弱的病人．有兩項Ⅱ期臨床試驗的研究表明，希羅達(dá)聯(lián)合伊立替康（XELIRI）或奧沙利（XELOX），結(jié)果有效率分別為44%和55%，中位TTP分別為6.7個

26、月和7.6個月．支持XELIRI 和XELOX方案作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線治療方案。,中藥治療,中藥以健脾益氣、化濕祛瘀為主，佐以扶正抑瘤，方如下： 黨參15 白術(shù)15 　云苓15 當(dāng)歸10 白芍15 北芪20 　赤芍10 砂仁10（后下） 陳皮15 枳殼10 蛇舌草15 半支蓮15上方加水500ml，煎30分鐘，取汁200ML，分服，日一劑。,化療相關(guān),術(shù)后化療適應(yīng)癥：Dukes B -C期化療

27、提高了III期直腸癌的生存，放化療聯(lián)合，在時空上互補，同時某些化療藥物（如5-Fu、順鉑等）與放量有協(xié)同作用，可增加放射對腫瘤的殺傷作用。,小結(jié),術(shù)后放化療與術(shù)后化療比在生存率和無瘤生存率上有明顯差異。以5-Fu為主的術(shù)后放化療使Dukes B -C期患者生存率提高了10-20%，術(shù)后放化療使直腸癌局部復(fù)發(fā)率降低了近20%，術(shù)后放化療和術(shù)后化療都使遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率得到降低,術(shù)后處理,GITSG 7175將227例根治術(shù)后的Dukes B 2-

28、C期患者隨機分為4組： ①單純手術(shù)組（對照）；②術(shù)后化療組；③術(shù)后放療組，盆腔放療40-48Gy；④術(shù)后同時放化療，盆腔放療40-44Gy在放療的頭3天和結(jié)束前3天給5-Fu500mg/m2，放療結(jié)術(shù)后給5-Fu+m-CCNU方案同單純化療組。中位隨訪80個月，結(jié)果單純手術(shù)總復(fù)發(fā)率24%，術(shù)后放療組20%，術(shù)后化療組27%，術(shù)后放化療組11%。P=0.009；總生存率（OS），無瘤生存率（DFS）術(shù)后放化療組均優(yōu)于其他各組，P=0.00

29、5。6年生存率比單純手術(shù)組高20%。,小結(jié),對直腸癌局部控制率來說，單純的術(shù)后化療不能代替術(shù)后放療，術(shù)后的同時放化療與單純術(shù)后放療比，提高了局部控制率，同時降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。,常用化療方案1,Mayo方案 5-Fu 425mg/m2 vd d1-5+CF200mg/m2 vd d1-5 每月重復(fù),常用化療方案2,FOLFOX 奧沙利鉑 130mg/m2 vd d1+ 5-Fu 300mg/m2 vd d1-5+CF200mg