肛腸科疾病情況介紹

1、第 三十三 章結腸、直 腸 與 肛 管 疾 病Colon, rectum and anal canal disease,孫潔慧2016.05.10,直腸、結腸及肛管的解剖生理 直腸、結腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結腸癌、直腸癌,內容提要,直腸、結腸及肛管的解剖生理 直腸、結腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結腸癌、直腸癌,內容

2、提要,結腸的解剖盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標志：結腸袋、腸脂垂、結腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內位（橫、乙狀）,結腸解剖示意圖,直腸、肛管的解剖直腸 上接乙狀結腸，下連肛管，長約12-15cm肛管 上至齒狀線、下至肛緣，長約1.5-2cm,,,肛管,齒線上下解剖生理示意圖,肛管、直腸周圍間隙（肛提肌為界） ①骨盆直腸間隙 ②直腸后間隙

3、 ③坐骨肛管間隙 （坐骨直腸間隙） ④肛門周圍間隙,肛管直腸環(huán)的組成及其意義肛管內括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提肌（恥骨直腸?。├w維共同構成的肌環(huán)繞過肛管直腸分界， 指診可觸及括約肛管的重要結構大便失禁,肛管括約肌環(huán),結腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經,結腸血管動脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜上V.左：腸系膜下V. 直腸肛管的血管動脈

4、血供： 直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流： 直腸上V→門靜脈 直腸下V、肛門V→下腔V,→ 門靜脈,結腸淋巴回流: 腸壁→ 腸旁→ 中間→ 中央,1,2,3,4,直腸肛管淋巴回流： 上組—直腸上A淋巴結 中組—直腸下A淋巴結 下組—腹股溝淋巴結,,直腸肛管淋巴引流,肛管直腸的血管、淋巴和神經,動脈靜脈淋巴神經,盆腔冠狀面觀

5、,,直腸、結腸及肛管的解剖生理 直腸、結腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結腸癌、直腸癌,內容提要,肛管直腸檢查方法,體位側臥位膝胸位截石位俯臥位蹲位肛門視診直腸指診肛門鏡檢查,,,,,,,,,,,肛門直腸指檢,①右手戴手套涂以潤滑液，首先進行肛門周圍指診，肛管有無腫塊、壓痛，皮膚有無疣狀物等。②測試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。③檢查肛管直腸壁有無觸

6、痛、波動感、腫塊及狹窄， 觸及腫塊時要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動。,直腸前壁距肛緣4~5 cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊。根據檢查的具體要求，必要時作雙合診檢查。抽出手指后，觀察指套有無血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應行乙狀結腸鏡檢查。,肛門直腸指檢：,結直腸與肛管疾病,重視直腸指診?。?！簡單但重要的臨床檢查方法70%直腸癌可通過指檢發(fā)現而直腸癌延誤診斷的病

7、例中85%是由于未作直腸指診,結腸檢查 鋇劑灌腸 結腸鏡 CT/MR直腸肛管檢查 視診、肛門鏡、指診 、直腸鏡,結直腸與肛管疾病,不同類型的肛門鏡,結直腸與肛管疾病,纖維結腸鏡檢查 目前臨床上應用廣泛 不僅能觀察到直腸、結腸的病變，還可行腫物活檢、結直腸息肉的摘除、出血點的止血、腸扭轉的復位、腸吻合口良性狹窄的擴張等治療,排糞造影,檢查記錄方法,,,表

8、明體位,按時鐘定位,直腸、結腸及肛管的解剖生理 直腸、結腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結腸癌、直腸癌,內容提要,痔,定義：直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴張和屈曲所形成的靜脈團。內容：病因分類和病理痔的臨床表現治療,病 因,解剖因素肛墊下移學說

9、 肛墊 由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結締組織組成誘因,分類和病理,內痔 四度外痔 血栓外痔 結締組織外痔

10、 靜脈曲張外痔 炎性外痔混合痔,34,內痔伴出血,血栓性外痔,混合痔伴肛乳頭肥大,炎性外痔,痔的臨床表現,1.內痔主要臨床表現是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難 可發(fā)生血栓、嵌頓。 內痔分度:I度： 便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止。無痔脫出 。

11、Ⅱ度: 常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納 。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納。IV度： 偶有便血； 痔脫出不能還納。,,,,臨床表現,便血痔塊脫出 疼痛瘙癢,診斷及鑒別診斷,肛門檢查直腸癌、息肉、脫垂,治 療,一般治療注射治療紅外線凝固治療膠圈套扎治療手術治療 痔單純切除術 痔環(huán)形切除術血栓外痔剝離術 混合之外剝內扎術 吻合器痔上粘膜環(huán)切術（PPH

12、),PPH手術,PPH手術,直腸、結腸及肛管的解剖生理 直腸、結腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結腸癌、直腸癌,內容提要,定義：直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess）是直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫 男性多見，多為20～40歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現：膿腫，慢性病程：肛瘺,肛管直腸周圍膿腫,

13、,,病因和病理 絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結腸炎及血液?。ㄈ绨籽　⒘馨土龅龋?、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結締組織，感染極易蔓延、擴散,直腸肛管旁間隙的感染途徑,臨床表現 位置

14、表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結和壓痛；膿腫形成后可有波動感，穿刺可抽出膿液 位置較深則局部癥狀不明顯，可出現全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷 肛周表現、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI 診斷上應明確兩點：①膿腫與肛門括約肌的關系；②有無感染內口及內口至膿腫的通道,治療非手術治療 ①抗生素治療 ②溫水坐浴

15、 ③局部理療 ④口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時疼痛手術治療 ①膿腫切開引流 ②膿腫切開并掛線手術,肛瘺,定義：指肛門周圍的肉芽腫性通道，由內口、瘺管、外口三部分組成。內容：病因、病理分類臨床表現治療,病因病理,直腸肛管周圍膿腫引起結核 潰瘍性結腸炎 惡性腫瘤 外傷感染,分 類,按瘺管位置高低分類按瘺管及瘺口多少分類按瘺管與括約肌的關系分類,肛瘺Parks 分型,臨床表現,癥狀

16、 瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物查體 外口 瘺管 內口Goodsall規(guī)律,,,內口,外口,典型單純性肛瘺,,瘺管,肛瘺(復雜),肛瘺(復雜),肛瘺內口及瘺管分布規(guī)律（Goodsall規(guī)律）,治 療,肛瘺不能自愈術式 瘺管切開術

17、 掛線術 肛瘺切除術,治療瘺管切開術 適用于低位肛瘺肛瘺切除術 適用于低位單純性肛瘺掛線療法 適用于距肛緣3～5cm內，有內外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療,橡皮筋掛線,,

18、,肛瘺切除術,引流掛線,復雜性肛瘺，先掛引流線,直腸、結腸及肛管的解剖生理 直腸、結腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結腸癌、直腸癌,內容提要,肛裂,定義：齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷后形成的慢性潰瘍（多在截石位6時和12時處）內容：病因病理臨床表現治療,病因及病理 可能與多種因素有關：外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂“三聯征”,臨床表現,典型的臨床表現，

19、即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性：排便時疼痛 ---便后緩解---緩解后再次疼痛可出現肛門分泌物、肛門瘙癢,治 療,非手術治療 原則：解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合。 坐浴 通便 擴肛手術治療

20、 肛裂切除術 肛管內括約肌切斷術,直腸、結腸及肛管的解剖生理 直腸、結腸及肛管檢查方法 痔 肛管直腸周圍膿腫、肛瘺 肛裂 直腸息肉、結腸癌、直腸癌,內容提要,直腸息肉,定義：泛指從直腸粘膜突出腸腔的隆起性病變。,結、

21、直腸息肉,腺瘤性息肉幼年型息肉炎性息肉絨毛狀腺瘤家族性腺瘤性息肉病,結腸息肉,電切后,息肉病,家族性大腸息肉病,臨床上常用息肉超過100枚稱之息肉病，亦有采用基因分析法診斷息肉病。,臨床表現,腸道刺激癥狀便血息肉脫出腸梗阻及腸套疊,檢查方法與診斷,便常規(guī)＋潛血腫瘤標記物直腸指診肛門鏡檢查和直腸鏡檢查影像學檢查,治療,電灼法切除法其他,大腸癌死亡率,全國 3.71/10萬 4.39/10萬

22、 （70年代） （90年代）廣西 1.74/10萬 2.97/10萬上海 6.21/10萬死亡年齡： 平均60.68歲,,,結腸癌,結腸癌的病因癌前疾病膳食和運動遺傳,病理與分期,大體形態(tài)分型（1）腫塊型（2）浸潤型（3）潰瘍型,組織學分型：,腺癌黏液癌未分化癌,病理分期：,目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌僅局限于腸壁內。（2）B期：癌穿

23、透腸壁侵及漿膜或漿膜外，但無淋巴結轉移。（3）C期：癌穿透腸壁且有淋巴結轉移。（4）D期：已有遠處轉移或腹腔轉移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。,TNM分期：,I~III期原發(fā)腫瘤（T）分期Tx： 原發(fā)腫瘤無法評估；T0： 沒有原發(fā)腫瘤的證據；Tis： 原位癌：上皮內癌或粘膜內癌未穿透粘膜肌層而達粘膜下層；T1： 腫瘤侵及粘膜下層；T2： 腫瘤侵及腸壁固有肌層；T3： 腫瘤侵透固有肌層并侵達漿膜下，或原發(fā)病灶位于無漿膜

24、層的結腸、直腸時、腫瘤已侵達結腸旁或直腸旁組織；T4： 腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器 。,TNM分期：,IV期淋巴結轉移（N）分期Nx： 區(qū)域淋巴結無法評估；N0： 區(qū)域淋巴結無轉移；N1： 1～3個區(qū)域淋巴結轉移；N2： ≥4個區(qū)域淋巴結轉移 。遠處轉移（M）分期M0： 無遠處轉移；M1： 有遠處轉移。,▲轉移途徑(Spreed path) * 淋巴管轉移(主要) * 血行轉移 * 直接浸潤

25、 * 腹膜種植 ★臨床表現(Clinic Feature) ◆ 排便習慣與糞便性狀的改變 ◆ 腹痛 ◆腸梗阻表現 ◆ 腹部包塊 ◆全身癥狀,★診斷 (diagnosis),高危人群（> 40歲） ?直系親屬有結直腸癌病史 ?有癌癥病史或腸道有癌前病變 ?大便隱血試驗持續(xù)陽性 ?有粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、 慢性闌尾炎、精神創(chuàng)傷史（二項以上）,▲輔助檢查,*大便

26、檢查（潛血試驗） *血清癌胚 抗原（CEA) 陽性率60% *X線檢查 *結腸鏡檢查 *B超，CT,MRI,★治療 (treatment),以手術切除為主的綜合療法,▲術前準備,? 支持療法 飲食 抗菌藥物 ? 腸道準備 藥物 瀉劑,,切除范圍：腫瘤所在腸袢、系膜、區(qū)域淋巴結●右半結腸切除術(Right Hemicolectomy),▲結腸癌 根治性手術 (ra

27、dical operation),,●橫結腸切除術(Transverse colectomy),左半結腸切除術(Left Hemicolectomy),乙狀結腸癌根治術(Sigmoid Colectomy)合并臟器 切除,▲結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術 腸梗阻的基礎療法+手術治療*右側：右半結腸切除*左側：二期切除（造口，切除） 一期切除*腫瘤不能切除者 造口(stoma)

28、 短路手術▲術后化療(chemotherapy) 5-FU CF+5-FU FT207 氟鐵龍 希羅達 ▲支持療法,,直腸癌,消化道最常見的惡性腫瘤之一。,直腸癌的病因目前不明，但與下列因素有關：直腸慢性炎癥的刺激癌前病變高蛋白、高脂肪、少纖維素膳食遺傳因素,病理與分期,大體形態(tài)分型（1）潰瘍型（2）腫塊型（3）浸潤型,組織學分型：,腺癌（75~85%）黏液癌（10~2

29、0%）未分化癌（較少）,擴散和轉移：,直接浸潤淋巴轉移血行轉移,病理分期：,目前多采用改良的杜克斯法。（1）A期：癌腫僅局限于直腸壁。（2）B期：癌腫穿透直腸全層，無淋巴結轉移。（3）C期：癌腫累及直腸周圍組織，伴有淋巴結轉移。（4）D期：癌腫遠處轉移，或局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移，不能根治性切除。,★臨床表現(Clinic Feature) ◆ 排便異常 ◆ 腸梗阻征象 ◆ 其他,診斷,直腸

30、指診內鏡檢查影像學檢查癌胚抗原,治 療,因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學特點，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。,治 療,手術治療原則,●凡能切除的直腸癌如無手術禁忌均需盡早手術；●切除范圍：癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結；●不能行根治性手術，則行姑息性手術，以緩解癥狀；●伴肝轉移，如能切除則同

31、時行肝轉移癌切除。,治 療,直腸癌根治手術原則,●足夠充分的原發(fā)灶切除●合理的淋巴結清掃●直腸系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神經，減少術后排尿及性功能障礙,治 療,治 療,●腹會陰聯合直腸癌根治術（mile’s術）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結腸遠端、全部直腸，腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結、全直腸系膜，肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結腸單腔造瘺

32、。,Miles術,治 療,●經腹直腸癌切除術（直腸癌前切除術，Dixon′s術）： 適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術原則基礎上，要求切除癌腫遠端3cm以上，但術后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術，但療效待評價。,治 療,●經腹直腸癌切除、近端造瘺、遠端封閉術（Hartmann術）：適用于全身情況差，不能耐受miles術或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術的病人。●后盆腔臟器清掃或全盆腔清

33、掃術：前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。,治 療,●腹腔鏡直腸癌根治術：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術方式?！窬植壳谐哼m用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌?！窆孟⑿砸覡罱Y腸造瘺術：適用于晚期直腸癌病人，以解決病人排便困難。,術式選擇,治 療,放療,術前放療可提高手術切除率，減少術后復發(fā)；術后放療，適用于晚期或未達到根治或局部復發(fā)的病人．,治 療,化療,