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文檔簡介
1、護理病歷首頁護理病歷首頁（表1）科別普外病室05住院號231044入院時間2013年03月24日10時一、一般資料一、一般資料姓名楊洋性別：男√女年齡18歲身高170cm體重52kg民族漢籍貫威縣婚姻：已未√離喪職業(yè)學生文化程度：文盲小學中學√大學資料來源：患者√家屬其它入院方式：步行扶行√輪椅平車入院診斷：闌尾炎。二、主觀資料二、主觀資料1.簡要病史(1)入院原因：(主訴簡要現(xiàn)病史)主因右下腹疼痛2天，右下腹持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，無
2、其他部位放射，伴有惡心，無嘔吐(2)既往疾病史(醫(yī)療診斷實踐是否痊愈)無√有(3)用藥史(長期用藥史，目前用藥情況)無√有(藥名，劑量，用法)(4)過敏史：無√有藥物食物其它(5)家族史：無√有(6)嗜好：無√有吸煙史年支天，飲酒史年兩天，其他(7)月經(jīng)生育史：初潮歲每次持續(xù)天周期天末次月經(jīng)日期孕產(chǎn)史絕經(jīng)年齡2.生活狀況及自理程度飲食情況大便情況睡眠情況既往生病后既往生病后既往生病后食欲良好較差次數(shù)1日1日時間8h日7h日食量1500g
3、日1300g日性狀正常正常質(zhì)量良好可體重52mg50mg顏色淡黃色淡黃色藥物無無嗜好無無其它無無其它無無其它無無飲水情況小便情況自理情況既往生病后既往生病后既往生病后量1000mI日500mI日次數(shù)4次天2次天獨立獨立無種類白開水白開水顏色正常正常協(xié)助無協(xié)助其它無無量2000mI日2000mI日依賴無依賴尿管無無其它無無其它無無3.心理社會狀況人格類型：獨立√依賴緊張松弛√主動被動內(nèi)向外向√精神情緒狀態(tài)：情緒穩(wěn)定焦慮緊張√恐懼其它對疾病
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