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1、護(hù)理病歷首頁(yè)護(hù)理病歷首頁(yè)（表1）科別普外病室05住院號(hào)231044入院時(shí)間2013年03月24日10時(shí)一、一般資料一、一般資料姓名楊洋性別：男√女年齡18歲身高170cm體重52kg民族漢籍貫威縣婚姻：已未√離喪職業(yè)學(xué)生文化程度：文盲小學(xué)中學(xué)√大學(xué)資料來(lái)源：患者√家屬其它入院方式：步行扶行√輪椅平車(chē)入院診斷：闌尾炎。二、主觀資料二、主觀資料1.簡(jiǎn)要病史(1)入院原因：(主訴簡(jiǎn)要現(xiàn)病史)主因右下腹疼痛2天，右下腹持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，無(wú)
2、其他部位放射，伴有惡心，無(wú)嘔吐(2)既往疾病史(醫(yī)療診斷實(shí)踐是否痊愈)無(wú)√有(3)用藥史(長(zhǎng)期用藥史，目前用藥情況)無(wú)√有(藥名，劑量，用法)(4)過(guò)敏史：無(wú)√有藥物食物其它(5)家族史：無(wú)√有(6)嗜好：無(wú)√有吸煙史年支天，飲酒史年兩天，其他(7)月經(jīng)生育史：初潮歲每次持續(xù)天周期天末次月經(jīng)日期孕產(chǎn)史絕經(jīng)年齡2.生活狀況及自理程度飲食情況大便情況睡眠情況既往生病后既往生病后既往生病后食欲良好較差次數(shù)1日1日時(shí)間8h日7h日食量1500g
3、日1300g日性狀正常正常質(zhì)量良好可體重52mg50mg顏色淡黃色淡黃色藥物無(wú)無(wú)嗜好無(wú)無(wú)其它無(wú)無(wú)其它無(wú)無(wú)其它無(wú)無(wú)飲水情況小便情況自理情況既往生病后既往生病后既往生病后量1000mI日500mI日次數(shù)4次天2次天獨(dú)立獨(dú)立無(wú)種類(lèi)白開(kāi)水白開(kāi)水顏色正常正常協(xié)助無(wú)協(xié)助其它無(wú)無(wú)量2000mI日2000mI日依賴無(wú)依賴尿管無(wú)無(wú)其它無(wú)無(wú)其它無(wú)無(wú)3.心理社會(huì)狀況人格類(lèi)型：獨(dú)立√依賴緊張松弛√主動(dòng)被動(dòng)內(nèi)向外向√精神情緒狀態(tài)：情緒穩(wěn)定焦慮緊張√恐懼其它對(duì)疾病
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