宮外孕護(hù)理病歷

1、護(hù)理病歷,高珊,泌尿婦科,,,,,,病歷匯報(bào),一般資料：邊艷麗 女 34歲 漢族 籍貫北京市 文化程度大學(xué) 已婚入院診斷：異位妊娠入院方式：門診步行,,主訴：停經(jīng)45天，下腹部疼痛，陰道有少量出血 入院原因：患者停經(jīng)45天，下腹部 輕度疼痛，陰道有少量出血， 尿

2、HCG陽性,為行進(jìn)一步治療 收住我科,既往史：既往體健家族史：否認(rèn)家族史過敏史: 否認(rèn)藥物、食物及花粉過敏史長期用藥史：既往無長期用藥史皮膚情況：全身皮膚完好視力障礙情況：視力正常,入院評(píng)估：日常生活能力評(píng)定能力 100分 輔助檢查：B超示：子宮內(nèi)膜增厚，左附件區(qū)可見一1.6×1.3cm無回聲區(qū)，內(nèi)可見卵黃囊，胎芽及胎心搏動(dòng) 尿HCG：陽性

3、 血HCG：1000MIU/ML,目前主要治療： 補(bǔ)液：5%葡萄糖500ml 靜點(diǎn) 術(shù)前準(zhǔn)備 急診手術(shù),護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷及依據(jù)：疼痛-與卵囊擴(kuò)大有關(guān)護(hù)理措施 ：1 安撫患者緊張情緒，告知患者絕對(duì)臥床，避免做增加腹壓的動(dòng)作。 2盡快術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。,護(hù)理診斷及措施,,護(hù)理診斷及依據(jù)：潛在并發(fā)癥 休克-與妊娠囊破裂有關(guān)護(hù)理措施 ：1 告知

4、患者絕對(duì)臥床，避免做增加腹壓的動(dòng)作。 2 給與心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測觀察患者有無血壓血壓下降，陰道出血，劇烈腹痛，脈搏快而弱，應(yīng)警惕有內(nèi)出血或休克，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，建立靜脈通路，采集血標(biāo)本，做好備血準(zhǔn)備。,護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷及依據(jù)：焦慮-與懼怕喪失器官有關(guān)護(hù)理措施 ：安撫患者緊張情緒，耐心熱情的設(shè)法消除患者的顧慮以及恐懼和其他不安的想法。,護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷及依據(jù)：疼痛-與手術(shù)傷口有關(guān)護(hù)理措施 ：1給與患者心理安慰以分散注意力

5、減輕患者疼痛。2必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。,護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷及依據(jù)：潛在并發(fā)癥 出血-與手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施 ：1向醫(yī)生了解手術(shù)情況，術(shù)后有無特殊護(hù)理要求及注意事項(xiàng)。2嚴(yán)密觀察生命體征的變化。3觀察患者有無出血情況，如傷口敷料有無滲出，陰道有無出血，觀察有無血壓下降脈搏快而弱，口唇面色蒼白，煩躁不安，出冷汗等內(nèi)出血征象， 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷及

6、依據(jù)：知識(shí)缺乏-與缺乏和對(duì)自身疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施 ：了解患者的思想情況及對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，做針對(duì)性的宣教。想患者介紹宮外孕的發(fā)病原因、手術(shù)步驟及治療方案，并向患者講述好轉(zhuǎn)病例增加患者對(duì)疾病好轉(zhuǎn)的信心。,護(hù)理記錄,2013-3-2 11AM 患者入院第一天，因“異位妊娠”收入我科治療。即刻給予心電監(jiān)護(hù)示：體溫36.8 ℃ 脈搏80次/分 呼吸19次/分 血壓114/84mmHg，患者主訴：“陰道有少量血液流出，下腹部疼痛

7、?！弊襻t(yī)囑定于今日行急診剖腹探查術(shù)。已向其講解術(shù)前教育。手術(shù)區(qū)域已備皮，遵醫(yī)囑行無菌導(dǎo)尿術(shù),術(shù)程順利.以協(xié)助其更換病號(hào)服。左臂血壓為130/90mmHg,右臂血壓為126/84mmHg.12NM 患者進(jìn)入手術(shù)室。2PM 患者在全麻下經(jīng)腹左側(cè)輸卵管傘部病灶清除術(shù)，患者安返病房。留置尿管通暢，尿色淡黃，量約300ml.醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，持續(xù)氧氣吸入，禁食水靜脈留置針通暢，由手術(shù)室?guī)Щ仂o點(diǎn)一組，現(xiàn)靜點(diǎn)順利。已為患者使用床檔?，F(xiàn)患

8、者呈去枕平臥位，呼之能應(yīng)。能正確回答問題，陰道有少量出血，色淡紅，傷口處腹帶加壓包扎，干燥無滲出。指導(dǎo)患者有效咳嗽以減輕腹部疼痛及術(shù)后指導(dǎo)。,護(hù)理記錄,3-3 8AM 術(shù)后第一天，夜間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測示：脈搏84~90次/分，呼吸18~19次/分，血壓114~125/80~89mmHg。遵醫(yī)囑已為患者枕枕頭，患者未訴不適。已為患者講解麻醉藥的術(shù)后反應(yīng)，復(fù)查血常規(guī)與血HCG結(jié)果無明顯異常，血HCG下降至281.7MIU/ml。9AM 遵

9、醫(yī)囑為患者拔除導(dǎo)尿管，患者已自行排尿。 3PM 體溫36.3℃脈搏88次/分，19次/分，腹部傷口敷料干燥無滲出，患者以排氣已告知醫(yī)生遵醫(yī)囑進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，患者飲食指導(dǎo)已做，囑患者適量下床活動(dòng)。3-4 8AM 體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg，術(shù)后第二天，患者精神好，未訴不適。陰道無出血情況，傷口敷料干燥無滲出?；颊咭雅疟悖襻t(yī)囑給予半流質(zhì)飲食，飲食指導(dǎo)已做。3-5 10A

10、M 體溫36.5℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，術(shù)后第三天，患者神志清楚，食欲好，未訴不適。陰道無出血，傷口敷料干燥無滲出。遵醫(yī)囑給予患者普食，飲食指導(dǎo)已做?；颊呓袢諒?fù)查血HCG下降至34MIU/ML。3-7 9AM 患者病情平穩(wěn)，血HCG下降可，遵醫(yī)囑明日出院。,出院指導(dǎo),保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗浴、勤換衣注意外陰清潔，禁止性生活1個(gè)月防止發(fā)生盆腔感染,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì),護(hù)士要用細(xì)心、愛心、耐心、責(zé)任心來對(duì)待每一位患者，解除病