外科護(hù)理病歷范文

1、外科護(hù)理病歷外科護(hù)理病歷林某，男性，18歲，高三學(xué)生。咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定（先鋒VI號）膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約1000MLd到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高（160100mmHg)尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野HP蛋白質(zhì)。為

2、進(jìn)一步診治，收入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2日感惡心頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。生活習(xí)慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。身體評估：T:36.8℃P:76次minR:20次分BP20.313.3kPa（160100mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕

3、度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常未引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：血常規(guī)Hb12gL，WBC6.0109L

4、；尿常規(guī)：RBC滿視野HP，蛋白質(zhì)；血沉：50MMh:抗O:1:500C3:0.6gL:C4:0.1gL腎功能：BUN6.22mmolL，Scr130umolL咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬U5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1周后，尿量達(dá)2500MLd，查

5、尿常規(guī)：BBC2~3HP蛋白質(zhì)陰性，抗O1:50:（1）主觀資料：病人主訴咽痛2周。（2）客觀資料：咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌。2預(yù)期目標(biāo)病人天內(nèi)咽部炎癥消失。【護(hù)理計劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評估恐懼1.鼓勵病人說出恐懼的原因和心里感受；2.向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生和護(hù)士；3.向病人講解病情和誘發(fā)因素及治療方法預(yù)防措施，急性期一定要徹底治愈；4.觀察病人的人情緒反應(yīng)了解病人心理壓力消除陌生感，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境使分泌物從遠(yuǎn)端移向

6、大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢消除顧慮，正確認(rèn)識疾病，積極配合治療排尿異常1臥床休息2密切觀察生命體征3保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖4鼓勵病人多飲水5遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素6觀察病人尿液的顏色，性狀，量的變化及時解決病人的心理問題減少活動，避免血尿加重預(yù)防可能出現(xiàn)的病情變化感冒可能秀發(fā)疾病加重促進(jìn)排泄，避免出血引起血塊堵塞尿道預(yù)防泌尿感染及時掌握病情的發(fā)展1周后恐懼消除休息良好體溫，脈搏正常泌尿通暢1周后尿檢接近正常氣體交換受損1觀察動脈血氣的