燒傷外科病歷模板

1、第二十三節(jié)燒傷外科病歷一、燒傷外科病歷書寫要求（一）病史同普通外科病歷，但須注意下列各項(xiàng)：1詢問燒傷的時間、原因、經(jīng)過、受傷時環(huán)境、衣著、滅方方法，有無其他外傷及中毒，確定有無休克、吸入性損傷，了解轉(zhuǎn)送工具與路途、時間等，電燒傷患者注意詢問電壓、電流接觸部位，現(xiàn)場搶救情況及當(dāng)時有無昏迷等。2注意來院前及到達(dá)急診室期間的病中我及其處理，包括輸液、用藥、創(chuàng)面處理、全身情況與尿量等。3對意外事件，自殺或被殺經(jīng)過詳情與病情有關(guān)者，應(yīng)如實(shí)記載，不

2、加主觀評論與揣測。（二）體格檢查1一般檢查同普通外科。2燒傷外科情況著重描寫燒傷部位、面積、深度（注意燒傷部位的顏色、水皰的大小、創(chuàng)面基底的顏色及伴同的表現(xiàn)）。燒傷面積的估計(jì)，應(yīng)依創(chuàng)面所占全身體表面積的百分率計(jì)算，是否有環(huán)狀焦痂，肢（指、趾）端循環(huán)情況，創(chuàng)面滲出及伴有的癥狀，如呼吸道燒傷。如來院時創(chuàng)面已感染，應(yīng)記錄創(chuàng)面感染情況。如系電燒傷，應(yīng)記錄電流出、入口。（三）檢驗(yàn)及其他檢查除常規(guī)檢查外，應(yīng)根據(jù)燒傷輕重，酌情檢查紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)

3、數(shù)、血液生化、尿電解質(zhì)、尿素氮及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)等。對外院轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)加血培養(yǎng)。酌情施行心電圖及X線檢查。鑒于燒傷事故發(fā)生時，入院傷員較我，故入院記錄大多采用表格式。（許豐勛）二、燒傷外科病歷示范燒傷入院記錄門診號911005床號2住院號100521姓名陳兵性別男年齡36歲婚否已籍貫江蘇省南通市工作單位職別上海七一童車廠工人住址上海江寧路10號燒傷日期1991年10月5日20時入院日期1991年10月5日21：50時尿常規(guī)比重1.020，

4、蛋白，尿糖，紅細(xì)胞2～4HP，白細(xì)胞0～1HP。糞常規(guī)陰性血液生化檢測：血K2.8mmolL，血Na140mmolL，血Cl114mmoldl，血糖10.1mmolL肝功：總膽紅素10molL，白蛋白36gL，球蛋白20gL，ALT12U胸部X線片無異常發(fā)現(xiàn)心電圖正常診斷1.火焰燒傷，總面積64%，淺Ⅱ8%，深Ⅱ25%，Ⅲ31%2燒傷性休克3吸入性損傷（輕度）醫(yī)師歐陽林王風(fēng)燒傷部位和深度記錄燒傷面積（%）分度頭頸前軀干后軀干上臂前臂手大