病歷模板

1、仙桃市中醫(yī)院姓名:羅紅霞住院號:18762首次病程記錄2012年10月09日09時40分患者羅紅霞女40歲因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周加重一天”入院?；颊哂谝恢芮扒宄科鸫矔r無明顯誘因出現(xiàn)頸部僵痛伴上肢竄痛麻木頭有沉重感惡寒畏風無發(fā)熱、惡心、嘔吐院外未做任何治療自行休息五日無明顯好轉(zhuǎn)于一天前加重晝輕夜重夜間疼痛明顯今日遂來我院門診求診以“項痹病”收入住院。入院癥見:患者頸部僵痛活動不利頸脊柱無側(cè)凸生理曲度變直前屈后伸左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)

2、等活動功能部分受限引出頸部疼痛加重上肢怕冷無發(fā)熱、惡心、嘔吐。舌脈象:舌質(zhì)淡紅苔薄白脈弦緊。起病以來神清精神一般納差眠差二便正常體重無明顯變化。既往體健否認有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史否認有藥物及食物過敏史。體格檢查T:36.8℃P:60次分R:20次分BP:11075mmHg神清精神一般急性面容表情痛苦步入病房查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm對光反射靈敏。伸舌居中咽部無明

3、顯充血扁桃體不大頸部壓痛明顯活動度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟肝膽脾肋下未觸及無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形雙下肢無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常生理反射存在病理反射未引出。望診:神清精神一般表情痛苦急性面容舌質(zhì)淡紅苔薄白。聞診:無特殊異味。切診:脈弦緊。專科檢查:頸部棘突旁壓痛明顯頸脊柱無側(cè)凸生理曲度變直前屈后伸左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動功能部分受限活動度減少雙側(cè)椎間孔擠壓試驗()臂叢神經(jīng)牽拉試驗()壓叩頂試驗()余病理反

4、射未引出。門診資料:暫缺。仙桃市中醫(yī)院姓名:羅紅霞住院號:18762初步診斷:中醫(yī)診斷:1.項痹病(風寒痹阻)西醫(yī)診斷:1.頸椎病(神經(jīng)根型)中醫(yī)辨病辨證依據(jù):四診合參結(jié)合祖國傳統(tǒng)中醫(yī)學之理論患者以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木“為主癥故歸屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學“項痹”范疇?；颊咭古P受涼風寒入侵致頸部肌肉、筋脈痙攣脈絡不通故不通則痛出現(xiàn)頸部僵痛伴雙上肢麻木活動受限。舌質(zhì)淡苔薄白脈弦緊此為外感風寒之象故此病癥為風寒痹阻。西醫(yī)診斷依據(jù):1、患者羅紅霞女

5、40歲。以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周加重一天”收入住院。2、查體:體溫36.8℃脈搏:60次分呼吸:20次分血壓11075mmHg。頸部棘突旁壓痛明顯頸脊柱無側(cè)凸生理曲度變直前屈后伸左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動功能部分受限活動度減少雙側(cè)椎間孔擠壓試驗()臂叢神經(jīng)牽拉試驗()壓叩頂試驗()余病理反射未引出。病史匯報如下:1.患者女性40歲因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周加重一天”入院。2.患者于一周前清晨起床時無明顯誘因出現(xiàn)頸部僵痛伴上肢

6、竄痛麻木頭有沉重感惡寒畏風無發(fā)熱、惡心、嘔吐院外未做任何治療自行休息五日無明顯好轉(zhuǎn)于一天前加重晝輕夜重夜間疼痛明顯今日遂來我院門診求診以“項痹病”收入住院。入院癥見:患者頸部僵痛活動不利頸脊柱無側(cè)凸生理曲度變直前屈后伸左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動功能部分受限引出頸部疼痛加重上肢怕冷無發(fā)熱、惡心、嘔吐。舌脈象:舌質(zhì)淡紅苔薄白脈弦緊起病以來神清精神一般納差眠差二便正常體重無明顯變化。3.既往體健否認有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史否認有藥物及食

7、物過敏史。4.查體:體溫:36.8℃脈搏:60次分呼吸:20次分血壓:11075mmHg神清精神一般急性面容表情痛苦步入病房查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm對光反射靈敏。伸舌居中舌質(zhì)淡舌苔薄白脈象浮咽部無明顯充血扁桃體不大頸部壓痛明顯活動度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟肝膽脾肋下未觸及無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形雙下肢無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常生理反射存在病

8、理反射未引出。5.?？茩z查:頸部棘突旁壓痛明顯頸脊柱無側(cè)凸生理曲度變直前屈后伸左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動功能部分受限活動度減少雙側(cè)椎間孔擠壓試驗()臂叢神經(jīng)牽拉試驗()壓叩頂試驗()余病理反射未引出。6.輔助檢查:三大常規(guī)肝、腎功能血糖、血脂、血沉、C反應蛋白心電圖均未見明顯異常。頸椎CT示:頸椎生理曲度變直C4C7有退行性改變C5C6椎間盤向后突出。余未見明顯異常。徐澤彷科主任醫(yī)師聽取病史并查看病人后分析:1.患者病情于一天前急性加重頸

9、項僵痛伴有上肢反射疼痛麻木持物無力頭有沉重感頸部功能活動明顯受限。項痹病的治療要依循“實則瀉之、虛則補之、瘀則通之、結(jié)則散之、寒則熱之不盛不虛以經(jīng)取之”的治療原則。2.針灸治療:針刺取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主并配合辯證結(jié)果而施以相應穴位根據(jù)患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。①主要穴位:頸項部局部取穴為主頸三針(天柱、百勞、大杼)、大椎、頸椎夾脊、肩背穴、阿是穴等。②功效:祛風散寒舒經(jīng)通絡。③操作方法:大椎穴直刺1~1.5寸使針

10、感向肩臂部傳導夾脊穴直刺或向頸椎斜刺施平補平瀉法使針感向項、肩臂部傳導其他穴位按常規(guī)針刺。3.推拿治療:(1)取穴:風池、風府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。(2)手法:滾法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋轉(zhuǎn)法、搓拿法、揉搓法等。(3)操作:①患者取坐位醫(yī)者立于其后用拇指指腹與中指指腹同時按揉風池穴1分鐘從風池穴起至頸根部用拇指指腹與食、中指指腹對稱用力拿捏頸項兩旁的軟組織由上而下操作5分鐘左右。隨后用滾法放松頸肩部、上背