中醫(yī)電子病歷模板

1、病歷記錄姓名：[姓名]床號(hào)：[床號(hào)]科室：[科室]住院號(hào)：[住院號(hào)]首次病程記錄年月日:患者[姓名]，[性別]，[年齡]，以“口渴多飲3個(gè)月”為主訴，于年月日時(shí)分由以“消渴”之診斷收入院?，F(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因于3個(gè)月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重下降約3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來(lái)診，門診查隨機(jī)血糖12.1mmolL心電圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無(wú)發(fā)熱及惡心、嘔吐，現(xiàn)患者：口渴多飲、疲

2、乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180110mmHg，平素口服“依那普利片”降壓，血壓控制在15080mmHg左右；否認(rèn)“冠心病”病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。查體：體溫：℃脈搏：次分呼吸：次分血壓:mmHg神清，語(yǔ)明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作。舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。全身皮膚色澤正常，彈性好，無(wú)

3、水腫，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑；無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；無(wú)肝掌及蜘蛛痣；周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無(wú)壓痛；雙瞳孔等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無(wú)異常分泌物；病歷記錄姓名：[姓名]床號(hào)：[床號(hào)]科室：[科室]住院號(hào)：[住院號(hào)]2、癥狀：口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，尿頻量多。3、查體：Bp160100mmHg雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI：32.7kgm2。4、輔助檢查：隨機(jī)血糖12.1mm

4、olL心電圖示：竇性心律，正常心電圖。西醫(yī)鑒別診斷：患者年老起病，病程較短，可應(yīng)用口服藥控制，無(wú)酮癥酸中毒傾向，故可與1型糖尿病相鑒別。中醫(yī)診斷：消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2.3級(jí)高血壓病極高危診療計(jì)劃：1、內(nèi)科二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食、監(jiān)測(cè)血糖、血壓。2、完善相關(guān)檢查。3、中醫(yī)治則：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀方藥：“六味地黃丸合生脈飲”加減。黃芪15克麥冬15克丹皮15克丹皮15克熟地15克茯苓15克山藥