門診電子病歷基本內(nèi)容、架構(gòu)和模板

1、一、一、電子病子病歷的基本內(nèi)容和信息來源的基本內(nèi)容和信息來源（一）基本內(nèi)容根據(jù)電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》相關(guān)要求，電子病歷的基本內(nèi)容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成。分別為：1、病歷概要病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：（1）患

2、者基本信息包括人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會(huì)保障信息和個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)等。（2）基本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史）、免疫史、過敏史、月經(jīng)史、生育史、家族史、職業(yè)病史、殘疾情況等。（3）衛(wèi)生事件摘要指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)局等信息。（4）醫(yī)療費(fèi)用記錄二、二、電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)1.門（急）診治療處置記錄EM

3、R050101一一一一EMR050102一一一一EMR050104一一一一EMR050103一一一一一(一)一一一一一一一一一一一一一一一一一EMR0501一一一一一一一一2.門（急）診護(hù)理記錄EMR060101一一一一一一EMR060103一一一一一一EMR060104一一一一EMR060105一一一一一EMR060106一一一一一一一一EMR060102一一一一一一EMR0601一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一3.檢查