心衰病歷模板

1、1心衰病歷模板 心衰病歷模板篇一：心衰住院病歷及首程 篇一：心衰住院病歷及首程第 1 次住院 次住院姓名： 姓名：XX性別：女 性別：女年齡： 年齡：82 歲籍貫： 籍貫：XX 縣現(xiàn)在住址： 現(xiàn)在住址：XX 縣 X 村聯(lián)系人姓名： 聯(lián)系人姓名： 過(guò)敏藥物：無(wú) 過(guò)敏藥物：無(wú) 職業(yè)：農(nóng)民 職業(yè)：農(nóng)民 民族：漢 民族：漢族 婚姻：?jiǎn)?婚姻：?jiǎn)?郵政編碼： 郵政編碼：XXX 入院時(shí)間： 入院時(shí)間：2011-01-23 12:05

2、病歷采集時(shí)間： 病歷采集時(shí)間：2011-01-23 13:37 病歷陳述者：患者 病歷陳述者：患者家屬 家屬 可靠程度：可靠 可靠程度：可靠 身份證號(hào)： 身份證號(hào)： XXXX 與患者關(guān)系： 與患者關(guān)系：__母子 母子__聯(lián)系人電話： 聯(lián)系人電話：135XXXXXXXX 患者聯(lián)系電話： 患者聯(lián)系電話：_135XXXXXXXX聯(lián)系人住址： 聯(lián)系人住址：XX 縣 X 村主 訴:咳喘胸悶端坐呼吸三日 咳喘胸悶端坐呼吸三日現(xiàn)病史 現(xiàn)病史:三天

3、前，患者因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，經(jīng)在當(dāng)?shù)?三天前，患者因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，藥物不詳， 醫(yī)院治療，藥物不詳，3及干羅音 及干羅音,肝脾肋緣下 肝脾肋緣下未觸及 未觸及,腹軟無(wú)壓痛 腹軟無(wú)壓痛,腸鳴音可 腸鳴音可,4 次/分,脊柱生理曲度正常 脊柱生理曲度正常,四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形 四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形,無(wú)腫脹 腫脹.?？魄闆r ?？魄闆r:神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚 神志清楚,頸軟無(wú)抵抗 頸軟無(wú)抵抗,雙瞳 雙瞳孔等大等圓 孔等

4、大等圓,對(duì)光反 對(duì)光反射靈敏 射靈敏,粗測(cè)視力視野在正常范圍 粗測(cè)視力視野在正常范圍,無(wú)眼震 無(wú)眼震,生理反射存 生理反射存在，病理反射未引出 在，病理反射未引出輔助檢查 輔助檢查ECG:1.竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)速.2.下壁心肌缺血 下壁心肌缺血入院診斷 入院診斷:中醫(yī)診斷 中醫(yī)診斷: 疾病診斷 疾病診斷: 喘證 喘證癥候診斷 癥候診斷: 氣虛血瘀 氣虛血瘀西醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷:1.慢性心力衰竭 慢性心力衰竭2.原發(fā)性高血壓?、笃?