大病歷模板

1、成都軍區(qū)總醫(yī)院成都軍區(qū)總醫(yī)院入院病歷第1次住院姓名科別血液科疾病床號(hào)8住院號(hào)ID號(hào)第1頁(yè)姓名：?jiǎn)挝唬簾o(wú)性別：男職業(yè)：學(xué)生年齡：15歲地址：四川省大邑縣婚否：未婚入院日期：2012年5月8日9時(shí)30分民族：漢族記錄日期：2012年5月8日11時(shí)28分籍貫：四川省大邑縣病史陳述者：患者本人主訴：反復(fù)發(fā)熱半年伴關(guān)節(jié)疼痛2月現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者從2011年11月無(wú)明顯誘因午時(shí)出現(xiàn)全身發(fā)熱（具體體溫未測(cè)），伴頭暈、乏力等不適，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、

2、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉?；颊叩疆?dāng)?shù)卦\所口服藥物后好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳），之后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫經(jīng)物理降溫后下降。于2012年3月出現(xiàn)雙側(cè)髂關(guān)節(jié)疼痛，間斷性隱痛，能忍受，未予以重視。于2012年4月患者自覺(jué)腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑縣人民醫(yī)院就診，腹腔彩超提示：脾臟厚約8.3㎝，向下過(guò)臍水平，向右過(guò)正中線，實(shí)質(zhì)回聲均勻。查血：WBC：28.510?9LRBC:2.5810?12LHb:70gLPLT:63710

3、?9L。為進(jìn)一步診斷，于2012年5月7日在四川大學(xué)華西醫(yī)院查血：WBC：402.0410?9LRBC:2.2210?9L；Hb：70.0gL；PLT:72510?9L.并行骨髓穿刺檢查，結(jié)果未回?，F(xiàn)在為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診以“白細(xì)胞升高待查？重度貧血”收住我科?；颊呋疾∫詠?lái)食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，時(shí)有腹瀉（56次天），小便正常。體重未見(jiàn)明顯改變。為進(jìn)一步檢查而入院治療。既往史既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧

4、疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓”等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種在當(dāng)?shù)亟臃N。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)；無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)發(fā)紺、全身水腫史。有心悸、氣短、高血壓史。消化系統(tǒng)：無(wú)食欲減退，無(wú)噯氣、腹痛、腹瀉史。無(wú)嘔血、黃疸、黑便史。造血系統(tǒng)；乏力，頭昏、無(wú)眼花、牙齦出血、皮下出血、骨痛史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)面部及全身水腫，尿頻、尿急、尿痛和血尿史。成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)院成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)院

5、入院病歷第1次住院姓名科別血液科疾病床號(hào)8住院號(hào)ID號(hào)第3頁(yè)頸部：頸部：頸軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流陰性，頸靜脈搏動(dòng)正常，未聞及明顯血管雜音，氣管居中，甲狀腺正常，未觸及明顯震顫，未見(jiàn)包快。胸部胸部胸廓：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，局部無(wú)隆起及凹陷，胸骨無(wú)壓痛，肋間隙正常，胸壁無(wú)靜脈曲張，雙側(cè)乳頭對(duì)稱，無(wú)異常。肺臟視診：呼吸正常，腹式呼吸，呼吸頻率：20次分，無(wú)肋間隙增寬。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，語(yǔ)顫是對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：兩肺呼吸

6、呈清音。聽(tīng)診：呼吸音清音，兩肺未聞及干、濕啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱。心臟視診：心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)有力，位于左鎖骨中線內(nèi)1㎝，未觸及震顫，心包摩擦感未觸及。叩診：心界正常。聽(tīng)診：心率102次分，律齊，心音正常，未聞及心音分裂、奔馬律，未聞及心包叩擊音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心包摩擦音未聞及。血管血管橈動(dòng)脈：搏動(dòng)整齊，無(wú)奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀，血管壁有彈性。周圍血管征：無(wú)Diroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)癥