大病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板

1、大病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板——醫(yī)生必備大病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板——醫(yī)生必備姓名：_____性別：_____年齡：_____住院號(hào)：_____性別：_____工作單位：_______________年齡：_____住址：____________________民族：_____入院時(shí)間：__________（精確到分，格式：2016022210:30）婚姻：_____病歷采寫時(shí)間：__________籍貫：_____病史陳述者：__________可靠程

2、度：_____聯(lián)系電話：__________主訴：20字左右，癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進(jìn)食或體位的關(guān)系，是否影響活動(dòng)，伴隨癥狀等，采用何種措施，是否緩解等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應(yīng)加引號(hào)），效果。（時(shí)間不能用英文縮寫來(lái)代替，必須用文字表述。）做過(guò)何種檢查及結(jié)果?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變。既往史：平素身體

3、健康狀況較好，無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史，（若既往患病則要表述出年限，高血壓、糖尿病等應(yīng)寫明極值。）無(wú)傳染病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷或手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無(wú)胸悶、呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)結(jié)核患者密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)高血壓史，無(wú)暈厥、水眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，上瞼無(wú)

4、下垂。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm。對(duì)光反射正常。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：鼻無(wú)畸形，無(wú)分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲、無(wú)穿孔，鼻竇無(wú)壓痛?？冢嚎诖郊t潤(rùn)，無(wú)齲齒、義齒、殘根，牙齦無(wú)腫脹，腮腺導(dǎo)管開口無(wú)溢膿，咽無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大，舌居中，苔薄白，舌面無(wú)裂紋。頸部：頸部對(duì)稱，活動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，平臥位時(shí)，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，未聞及甲

5、狀腺血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬或變窄。呼吸頻率__次分節(jié)律勻齊。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。肺：視診：胸式呼吸正常存在，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無(wú)膨隆或凹陷。觸診：呼吸動(dòng)度左右一致，無(wú)胸膜摩擦感，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯增強(qiáng)或減弱。叩診：肺部叩診為清音，肺下界位于肩胛線第8肋間，肺下界移動(dòng)度無(wú)異常。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清晰，有無(wú)干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)外_