病歷書寫全套模板1

1、入院記錄入院記錄姓名年齡民族出生地病歷陳述者性別婚姻職業(yè)通訊地址可靠程度入院時間記錄日期主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。高度概括，簡明扼要，不超過20個字。個別確實(shí)沒有癥狀而是通過體檢發(fā)現(xiàn)的檢查結(jié)果可作為主訴?，F(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病時間、癥狀、演變及伴隨癥狀的細(xì)節(jié)；與鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料；外單位（注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不寫“當(dāng)?shù)亍保┰\療經(jīng)過及結(jié)果（治療情況不寫“具體

2、治療情況不詳”）既往史既往史：（包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏（食物及藥物）史、輸血史等。）系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無反復(fù)咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、活動后氣促、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)痛、暈厥史。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史。泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、面部水腫史。造血系統(tǒng)：無乏力、頭昏、眼花、牙齦

3、出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲亢進(jìn)或食欲減退、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)脫落、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或意識障礙，暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動功能障礙性格改變、記憶力和智能障礙肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史。個人史個人史：出生并生長于原籍。否認(rèn)疫區(qū)旅居史及疫水接觸史，從事職業(yè)，否認(rèn)放射線及特殊毒物接觸史

4、。無煙酒等嗜好(若有煙酒史應(yīng)寫明多長時間，每日用量，是否戒除)。無冶游史。包括出生地及經(jīng)歷地，重點(diǎn)了解疫源地和地方病流行區(qū)；生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度；過去及目前職業(yè)及其工作情況，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史；月經(jīng)史16，343032，48；婚姻狀況及生育情況；冶游史。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如肺癌病人個人史要描述吸煙情況。）婚姻史婚姻史：24歲結(jié)婚，愛人身體健康，夫妻關(guān)系和睦。育有2男2女。月經(jīng)史月經(jīng)史：14

5、，（3～4）（20～21），51。家族史家族史：父母體健。父已病故（死因不詳），母患有“糖尿病”。家族中無類似病史。否認(rèn)有家族性疾病及遺傳病史。（包括父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況；家族成員疾病診治情況；遺傳性疾病史。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如直腸、結(jié)腸腫瘤病人家族史要反應(yīng)家庭成員結(jié)腸息肉患病情況。）體格檢查體格檢查檢驗(yàn)及其他檢查檢驗(yàn)及其他檢查：暫缺。入院診斷入院診斷20061206，16：30首次病程記錄首次病程記錄（患者胸水

6、檢查考慮為滲出性，為反應(yīng)性胸膜炎所致，明日再行肝膿腫穿刺治療術(shù)，余治療同前。病情續(xù)觀。20061212肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄今日下午患者在彩超引導(dǎo)下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療，抽出土黃色粘稠膿液約110ml，并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔，取部分膿液作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏及膿液常規(guī)等檢查，術(shù)順，術(shù)后患者無不適，安返病房，囑其平臥2小時。病情續(xù)觀。操作者：洪俊峰。賴圳賓20061215胸穿記錄患者于今日下午行右胸膜腔穿刺術(shù)。患

7、者取坐位，以B超定位點(diǎn)為穿刺部位。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因4ml在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感消失時，將60ml注射器接到針座后膠皮管上，松開止血鉗，抽出淡黃色胸水約450ml，分別送常規(guī)、生化。術(shù)畢拔出穿刺針，以氨爾碘消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定，囑患者靜臥。整個術(shù)程順利，患者無

8、不適反應(yīng)。操作者：賴圳賓、曾志軍。20061226骨穿記錄骨穿記錄今日9：30am于患者床旁行骨髓穿刺術(shù)，患者取右側(cè)臥位，屈髖、屈膝，以左髂后上棘為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局麻至骨膜，換穿刺針沿局麻路徑進(jìn)針，至有突破感，穿刺針固定，拔出針芯，以20ml注射器抽取暗紅色骨髓約0.5ml，涂片。再抽取骨髓約2ml，送培養(yǎng)。拔出穿刺針，以無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。術(shù)畢，過程順利，患者未訴特殊不適。操作者：荼靡、英英。20061227輸血

9、記錄輸血記錄患者于幾點(diǎn)開始輸“o”同型去白細(xì)胞紅細(xì)胞800ml，0.9%氯化鈉引路沖管，整個過程患者無發(fā)熱，寒顫，呼吸困難等不良反應(yīng)，現(xiàn)繼續(xù)觀察患者，余治療不變。20061228轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄周，女，30歲，湖南省長沙市人，湖南橡膠廠工人?；颊咭蚺聼?、多汗、多食、消瘦，曾測T4283.1mmolL（20μgmL），攝131I率3小時98%，24小時90%，經(jīng)甲巰咪唑（他巴唑）等藥物治療10個月，病情控制，自行停藥，停藥后半年復(fù)發(fā)，今年

10、4月出現(xiàn)心房顫動。入院體檢：T38℃，P120次min心律絕對不齊，肺呼吸音正常，肝脾肋下未觸及，有指顫。實(shí)驗(yàn)室檢查：1）T4283.1mmolLT34.62mmolL:攝131I率3小時93.7%24小時100%(2)肝、腎功能，電解質(zhì)均正常；（3）3血膽固醇3.88mmolL(4)TSHTRH興奮試驗(yàn)均提示病變部位在甲狀腺(5)心電圖示心房顫動。入院后經(jīng)甲巰咪唑治療2個月，病情已控制。心率80～90次min心律絕對不齊，體重較重，又