孫愛霞護(hù)理病歷匯報(bào)

1、護(hù)理病歷匯報(bào) 骨四科 孫愛霞,38床，孔榮的，女 ，63歲，218165入院診斷： 1.失血性休克 2.骨盆骨折伴骶前神經(jīng)損傷 3.雙側(cè)恥骨上下肢骨折，右側(cè)髂骨翼骨折 4.血胸2013年10月3日17：12收入院。主管醫(yī)生：游醫(yī)生。,患者主因患者于2013年10月2號(hào)13:00被汽車撞傷，當(dāng)時(shí)即昏迷，被人救起后直接送入沙河市人民醫(yī)院急救處理，入沙河市人民醫(yī)院后，患者清醒，血壓降低，給予擴(kuò)容、輸血后，血壓回升，由我院救

2、護(hù)車接入我院，轉(zhuǎn)院途中，患者感右下肢劇烈疼痛，無力，入院后直接入ICU治療。,既往體健。否認(rèn)“肝炎，傷寒，結(jié)核”等傳染病病史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史。否認(rèn)食物過敏史，其他系統(tǒng)回顧無特殊?；颊呒易迨罚悍裾J(rèn)家族中遺傳病及類似病史；吸煙飲酒史。主要檢查：心電圖，X光片，CT等。血型：B型RH陽性 異常化驗(yàn) 血紅蛋白低，白蛋白低，低鉀，低鈉。,目前主要用藥作用及副作用：骨肽：促進(jìn)骨折愈合，不良反應(yīng)是寒戰(zhàn)高

3、熱。泮托拉唑：保護(hù)胃黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。氨基酸，果糖，脂肪乳（白蛋白）谷胺酰丙氨酰胺。附加：10月5日9時(shí)17分由ICU轉(zhuǎn)入我科時(shí)，失血性休克已糾正，患者神志清，精神差，二級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)測，留置尿管，持續(xù)胃腸減壓，右下肢骨牽引護(hù)理等。10月10號(hào)經(jīng)胸外會(huì)診給予兩側(cè)胸腔閉式引流，10月14號(hào)停胸腔閉式引流（四天引流液依次是720，200，175，75）,手術(shù)：患者于2013年10月16日8:30在全麻下行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定

4、術(shù)。于12:20術(shù)畢回病房，醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)測，繼續(xù)補(bǔ)血，補(bǔ)液，營養(yǎng)支持，并給予促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防下肢深靜脈血栓等藥物治療。 睡眠：患者傷后和術(shù)后幾天可間斷入睡。小便不能自解，給予留置導(dǎo)尿，19號(hào)拔出自行小便。大便：術(shù)后5天無大便，期間指導(dǎo)多吃蔬菜水果及粗纖維食物，通知大夫給予藥物治療。（開塞露，通便靈）,護(hù)理問題,血容量不足觀察和護(hù)理骨牽引護(hù)理胸腔閉式引流護(hù)理臥床并發(fā)癥的預(yù)防（壓瘡，下肢深靜脈血栓，肺部感染，泌尿系

5、感染，便秘，）低鈉護(hù)理（表現(xiàn)，補(bǔ)鈉注意事項(xiàng)，）心理護(hù)理飲食指導(dǎo)功能訓(xùn)練,血容量不足觀察和護(hù)理,加強(qiáng)患者精神狀態(tài)，生命體征、傷口引流及尿量的監(jiān)測，迅速給予高流量吸氧，心電監(jiān)測，記錄出入量，快速補(bǔ)液、輸血、保暖（用棉被和毛毯保暖。忌用熱水袋，以免增加微循環(huán)耗氧）,骨牽引護(hù)理,保持牽引針眼清潔干燥，每日給予75%酒精消毒。牽引時(shí)患肢保持外展中立位，患肢力線與牽引繩力線一致。注意被牽引肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，皮膚感覺及活動(dòng)情況。功能鍛

6、煉：牽引期間應(yīng)鼓勵(lì)病人做力所能及的活動(dòng)，如肌肉的等長收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)等，輔以肌肉按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。；,胸腔閉式引流護(hù)理,保證密閉性嚴(yán)格無菌妥善固定保持引流通暢注意觀察并記錄拔管發(fā)生意外，及時(shí)處理,臥床并發(fā)癥的預(yù)防,1.壓瘡2.肺部感染（10月16—10 月19給予霧化 吸入）3.泌尿系感染4.便秘,臥床并發(fā)癥的預(yù)防,5.預(yù)防下肢深靜脈血栓藥物預(yù)防如低分子肝素機(jī)械性預(yù)防踝泵運(yùn)動(dòng)

7、、間歇性充氣加壓器。,5.預(yù)防下肢深靜脈血栓一般性預(yù)防 低膽固醇飲食 飲入足量水 有效咳嗽 早期功能訓(xùn)練,臥床并發(fā)癥的預(yù)防,低鈉血癥護(hù)理,掌握低鈉血癥的臨床表現(xiàn) 定期監(jiān)測血電解質(zhì)早期干預(yù)飲食飲水，預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生靜脈補(bǔ)鈉護(hù)理補(bǔ)鈉的劑量和速度切記過大過快，否則就有發(fā)生橋腦脫髓鞘改變。靜滴以3%高滲鹽濃度輸入，選擇比較粗直的血管，輸液過程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防液體外滲。,心理護(hù)理,患者遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，我們應(yīng)多給與安撫

8、與關(guān)愛。術(shù)后臥床時(shí)間長，易產(chǎn)生厭煩情緒，應(yīng)多開導(dǎo)，并取得家屬的支持，共同為病人制定比較周密的康復(fù)計(jì)劃并督促實(shí)施，適時(shí)鼓勵(lì)，提高病人治療的積極性。,飲食指導(dǎo),給予營養(yǎng)易消化飲食，少量多餐。傷后和術(shù)后根據(jù)患者胃腸功能給與具體指導(dǎo)。腹脹不能進(jìn)食給予 靜脈高營養(yǎng)治療， 視胃腸功能恢復(fù) 情況逐漸過渡到 流食半流食以及 普食。,功能鍛煉,早期可在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng),功能鍛煉,早期進(jìn)行下肢肌肉收縮活動(dòng),功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)屈伸