消化內(nèi)科病歷范文

1、住院病住院病歷姓名：xxx性別：女年齡：54歲籍貫：湖南益陽民族：漢職業(yè)：個體生意戶婚姻：已婚工作單位：無現(xiàn)住址：貴州貴陽市入院日期：2016.9.12詢問病史日期：2016.9.12病歷記錄時間：2016.9.12病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：反復(fù)胸骨后燒灼感1年，加重伴反酸3天現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸骨后燒灼感，吃刺激性食物及飯后30分鐘加重，能忍受，伴反酸、厭油，未引起重視，常于喝醋后緩解，未經(jīng)系統(tǒng)診治，無

2、呃逆、嘔吐、嘔血、黃疸、便血、腹痛、腹瀉等。3天前，患者胸骨后燒灼感無明顯誘因較之前有所加重，無法忍受，喝醋后無緩解，伴反酸、厭油，無呃逆、嘔吐、嘔血、黃疸、便血、腹痛、腹瀉等。就診于我院門診，胃鏡示“胃竇及竇體交界多發(fā)息肉樣隆起、慢性非萎縮性胃炎、十二指腸球炎”，為進一步系統(tǒng)治療，以“胃竇息肉并慢性胃炎、十二指腸球炎”收入我院，病后精神、飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯增減。既往史：患者于10個月前行腦動脈瘤切除術(shù)，預(yù)后良好。

3、否認“肝炎、傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認“高血壓、糖尿病”、等慢性病史，無外傷史、輸血史、食物藥物過敏史，疫苗接種史不祥，血型為AB型。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、低熱、盜汗等。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣急、發(fā)紺、心前痛、暈厥、水腫、高血壓、動脈硬化、心臟疾病等。消化系統(tǒng)：無噯氣、腹瀉、腹痛、嘔血、便血、黃疸、便秘等。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、少尿或無尿、尿失禁、排尿不暢等。造血系統(tǒng)：無乏力、皮膚瘀點、紫癜、血

4、腫、鼻衄、牙齦出血等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、暈厥、意識障礙、痙攣、癱瘓、感覺及運動異常等。骨骼肌肉系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、發(fā)熱、多汗、食欲異常、煩渴、多尿、性格改變等。個人史：出生于湖南益陽，長期居住在湖南益陽，否認疫區(qū)旅居史，從事檳榔生意，工作環(huán)境好，生活條件以及居住情況好，生活作息規(guī)律，清淡飲食，不吸煙，飲酒史30余年，每天50g左右，無其它不良嗜好，無精神創(chuàng)傷，及過度緊張，無冶游史。

5、婚姻史：愛人體健月經(jīng)、生育史：132005年無痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)過多、過少、月經(jīng)不規(guī)則、白帶異常等不適。育有一男一女。2751、男，足月生產(chǎn)，新法接生，30歲，體健。2、女，足月生產(chǎn)，新法接生，32歲，體健。家族史：家族中無類似疾病及遺傳性，傳染性疾病患者父：68歲時死于“腦溢血”。母：90歲，體健。姐：60歲，體健。妹：52歲，體健弟：46歲，體健體格體格檢查檢查體溫：36.5℃脈搏：67次分呼吸：15次分血壓:12081mmHg一般情

6、況：發(fā)育正常營養(yǎng)中等正力型，自動體位無明顯病容步態(tài)平穩(wěn)，神清合作。皮膚：無黃染，彈性好無水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血、蜘蛛痣、腫塊、潰瘍、疤痕。淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淺表淋巴結(jié)未捫及。頭部及頭部器官：頭顱：對稱無畸形顱骨無下陷和壓痛.頭發(fā)：黑色，有光澤，無脫發(fā)。叩診：心濁音界不大。如下圖示：右（厘米）肋間左（厘米）21Ⅱ2225Ⅲ3539Ⅳ58Ⅴ78前正中線與左鎖骨中

7、線的距離為8.5cm聽診：心率67次分，律齊，心音有力，A2P2無心音分裂及額外心音各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音無心包摩擦音。脈搏和血管：脈搏67次分，律齊有力，左右對稱無奇脈，周圍血管征陰性。腹部：視診：腹平坦，腹式呼吸不明顯。無腹壁靜脈曲張，無手術(shù)疤痕，無皮紋。臍居中，無臍疝。未見胃腸型，蠕動波。觸診：腹軟，上腹壓痛，無反跳痛。未捫及包塊無波動感。肝：未捫及。膽囊：未捫及。Murphy`s征陰性。脾：未捫及。腎：未捫及，各腎、輸尿管點無壓

8、痛。叩診：腹部叩診呈鼓音。移動性濁音陰性。肝腎區(qū)無叩痛。肝上界位于右鎖骨中線第五肋間。聽診：腸鳴音4次分。無振水音。未聞及血管雜音。肛門、外生殖器檢查：未查。四肢脊柱：無畸形，活動自如。脊柱無壓痛及叩擊痛，無杵狀指，無水腫，無雙下肢靜脈曲張。神經(jīng)檢查：雙膝反射靈敏，克氏征、布氏征、雙側(cè)巴氏征均陰性。實驗實驗室及器械室及器械檢查檢查血常規(guī)：Hb:137gLWBC:4.63GLN:61.3%L:30.6%PLT:112GL尿常規(guī)：尿色：淡黃

9、SG：1.030PRO：BIL：2WBC：78個ul血脂全套：TG:1.76nmolLTCHO:3.78nmolLLDLC:1.63nmolL胃鏡：胃竇及竇體交界多發(fā)息肉樣隆起、慢性非萎縮性胃炎、十二指腸球炎摘要摘要xxx，女，54歲，退休，因“反復(fù)胸骨后燒灼感1年，加重3天”于2016年9月12日入院?；颊?年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸骨后燒灼感，吃刺激性食物及飯后30分鐘加重，能忍受，伴反酸、厭油，未引起重視，常于喝醋后緩解，未經(jīng)系統(tǒng)診

10、治，無呃逆、嘔吐、嘔血、黃疸、便血、腹痛、腹瀉等。3天前，患者胸骨后燒灼感無明顯誘因較之前有所加重，無法忍受，喝醋后無緩解，伴反酸、厭油，無呃逆、嘔吐、嘔血、黃疸、便血、腹痛、腹瀉等。就診于我院門診，胃鏡示“胃竇及竇體交界多發(fā)息肉樣隆起、慢性非萎縮性胃炎、十二指腸球炎”，為進一步系統(tǒng)治療，以“胃竇息肉并慢性胃炎、十二指腸球炎”收入我院，病后精神、飲食尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯增減?；颊哂?0個月前行腦動脈瘤切除術(shù)，預(yù)后良好，血

11、型為AB型，其父68歲時死于“腦溢血”，其余無特殊。體格檢查：體溫：36.5℃脈搏：67次分呼吸：15次分血壓:12081mmHg。發(fā)育正常營養(yǎng)中等自動體位無明顯病容神清合作。皮膚、粘膜無黃染、出血點、皮疹、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱五官無畸形，結(jié)合膜無蒼白，鞏膜無黃染。唇紅，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度不受限。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及病理性呼吸音及干、

12、濕性羅音，無胸膜摩擦音。心界不大，心率67次分，律齊，心音有力，A2P2各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，上腹壓痛，無反跳痛。未捫及包塊。肝、膽、脾、腎未捫及。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音4次分。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢不腫，雙膝反射靈敏，巴彬斯基征陰性。實驗室及器械檢查：血常規(guī)：Hb:137gLWBC:4.63GLN:61.3%L:30.6%PLT:112G；尿常規(guī)：尿色：淡黃SG