消化內(nèi)科的病例分析病案分析病歷分析

1、病例分析,天佑醫(yī)院 消化內(nèi)科,考核內(nèi)容,①總結(jié)患者病史特點（20分）②給出臨床診斷及其依據(jù)（25分）③給出鑒別診斷及其依據(jù)（25分）④需要做那些進一步檢查（15分）⑤給出治療原則、措施及其依據(jù)（15分）,病史,一般情況：患者男性，務(wù)農(nóng)，江西人，主訴：嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約30

2、0-400g,當(dāng)時無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點,病史,瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000mL,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。,病史,個人史：出生在江西，

3、吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。,專科體格檢查,神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌、蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Mu

4、rphy(-)，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音12次/分。,考核內(nèi)容,①總結(jié)患者病史特點（20分）②給出臨床診斷及其依據(jù)（20分）③給出鑒別診斷及其依據(jù)（30分）④需要做那些進一步檢查（15分）⑤給出治療原則、措施及其依據(jù)（15分）,病史,有沒有需要補充的病史？ 如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長期接觸史，否認(rèn)輸血史。還有其他要補充的？ 如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進食無關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情

5、況。,病史特點,患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。,關(guān)于診斷,初步診斷：上消化道出血 失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？,鑒別診斷,1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點，多與進食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。2.胃癌

6、：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進一步證實。,最有可能的診斷,乙肝后肝硬化（失代償期） 門脈高壓 食道胃底靜脈曲張破裂出血 腹水 失血性休克,補充輔助檢查,血常規(guī)： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21

7、.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能： ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L,進一步的輔助檢查,1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。3.必要時血氨檢查。4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項。,治療原則,內(nèi)科治療：擴容、輸血、搶救休克抑酸、護胃降低門脈壓力

8、 生長抑素 垂體后葉素 血管加壓素止血、抗炎、支持對癥等治療,下一步治療方法,三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達到止血目的。壓迫12h 后口服20～30 mL 石蠟油( 豆油或香油) ,30min 后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引( 胃囊不要放氣) 觀察,定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引

9、;觀察24h 如無再出血,口服20～30 mL 石蠟油30min 后,抽吸食管囊和胃,下一步治療方法,內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時,內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目進行內(nèi)鏡檢查。如心率>120次/min ,收縮壓<90mmHg 或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白&l