護(hù)理病案分析

1、11、患者，男45歲，自覺上腹部不適、惡心1天，1小時前突然嘔吐大量鮮血，內(nèi)有少量食物殘渣，即來院就診。既往有乙肝病史。PE:一般情況差，貧血貌，鞏膜無黃染，BP8560mmHg、P116次分、R20次分，心肺（），腹平軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下剛觸及，移動性濁音陰性，血液檢查：HB72gLWBC5.6109L膽紅素33.5mmolL尿常規(guī)無異常。請問1.該病人可能醫(yī)療診斷是？2.請根據(jù)病情寫出治療原則及采取哪些護(hù)理措施？該病人診

2、斷：1、急性上消化道出血、急性上消化道出血2、病毒性肝炎、病毒性肝炎3、中度貧血（急性失血性）、中度貧血（急性失血性）治療原則：1）立即采取搶救措施2）積極補(bǔ)充血容量3）選擇有效的止血措施4）手術(shù)治療上消化道大出血的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？1）休息與體位：絕對臥床休息，注意保暖。嘔血時，病人宜采用側(cè)臥位或仰臥位，臉側(cè)向一側(cè)2）配合搶救治療：通知醫(yī)生，并備好急救物品及藥物3）注意心理護(hù)理：消除患者緊張情緒4）飲食：針對上消化道出血的不同時期進(jìn)行分

3、期護(hù)理。出血活動期應(yīng)禁食，出血停止后4872小時給予流質(zhì)飲食。出血愈合期可適量飲食，逐漸由流質(zhì)改為半流質(zhì)。出血后恢復(fù)期，避免進(jìn)食刺激性食物及藥物，逐漸過渡到普食5）積極補(bǔ)充血容量：根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量6）密切觀察病情變化：觀察神志、生命體征、尿量等低血壓休克的表現(xiàn)，必要時測中心靜脈壓7）配合醫(yī)生有效止血：使用止血藥物；冰水或冰鹽水洗胃；血管收縮藥可胃內(nèi)給藥；氣囊壓迫止血；內(nèi)鏡下止血8）做好健康教育：病因、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、休息和活動、

4、正確用藥。2、患者男65歲有吸煙史30余年慢性咳嗽咳痰20余年.近五年明顯加劇常年不斷伴喘息和呼吸困難冬春季更甚.3天前因受涼而發(fā)熱劇咳多量黃膿痰氣急發(fā)紺今晨起出現(xiàn)神志模糊不清躁動不安故急送入院.T39.2℃P122次minR30次minBP16090mmHg.半臥位意識模糊紫紺球結(jié)膜水腫杵狀指桶狀胸雙肺語顫減弱叩診過清音聽診聞哮鳴音及濕羅音PaO250mmHg，PaCO260mmHg，問患者可能的診斷？吸氧濃度？護(hù)理措施？患者診斷為：

5、慢支急性發(fā)作、Ⅱ型呼吸衰竭。吸氧濃度：12升分。護(hù)理措施：1）做好病情觀察：監(jiān)測呼吸與心血管系統(tǒng)，包括觀察神志、呼吸頻率、節(jié)律、類型、心率、心律、血壓以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。觀察皮膚顏色、末梢循環(huán)、肢體溫度等變化。觀察有無并發(fā)癥的癥狀，如消化道出血2）保持呼吸道通暢1、協(xié)助排痰：鼓勵清醒患者用力咳痰，對咳嗽無力的患者定時翻身拍背，邊拍背邊鼓勵咳嗽，使痰易于排出2、吸痰：無力咳嗽、昏迷患者必要時給予吸痰。吸痰前充分給氧。動作需輕柔，負(fù)壓不宜過大

6、，吸痰時間不宜過長3、濕化與霧化吸入：可用超聲霧化器，濕化呼吸道，同時加人解痙、消炎、化痰藥物，每日數(shù)次，每次15～20min，有利于痰液排出。3）合理給氧：可采用鼻導(dǎo)管、口罩、頭罩或面罩給氧，通常應(yīng)給低流量（1～21min）、低濃度（25%～30%）持續(xù)吸氧。4）做好用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥抗生素、呼吸興奮劑或化痰的藥物，觀察用藥的反應(yīng)。5）飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素飲食，多飲水。3、男性，60歲，4年前始無明顯誘因出現(xiàn)勞累后性胸骨

7、后疼痛，被迫停止活動后可緩解?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解。心電圖示：STV15升高，QRSV15呈Qr型，T波倒置和室性早搏。醫(yī)生診斷急性前壁心梗，問心肌梗塞的典型心電圖表現(xiàn)有哪些？護(hù)理要點(diǎn)有哪些？急性心肌梗死急性心肌梗死病人的心電圖特征性表現(xiàn)有：1）有Q波心肌梗死者，其心電圖特點(diǎn)為：①異常寬而深的Q波；②ST段呈弓背向上明顯抬高；③T波倒置。（2）無Q波心肌梗死者，其心電圖

8、特點(diǎn)為：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低，或有對稱性T波倒置。急性心肌梗死病人的一般護(hù)理要點(diǎn)有：1）吸氧：（2）監(jiān)測：進(jìn)行心電圖、血壓或呼吸的監(jiān)測5~7天，必要時還需監(jiān)測中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓。（3）休息與康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)病情和病人活動過程中的反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)。若有并發(fā)癥，則適當(dāng)延長臥床時間。（4）飲食：第1日流質(zhì)飲食，以后從半流質(zhì)過度到軟飯。進(jìn)食不宜過飽，少食多餐，食物以含必須的熱量和營養(yǎng)、易消化、低鈉、低脂

9、肪、適量纖維素而少產(chǎn)氣者為宜。（5）排便：囑病人勿用力排便，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，指導(dǎo)腹部按摩的方法，以促進(jìn)腸蠕動。必要時給予小量不保留灌腸。4、女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，伴低熱、盜汗、胸悶、乏力。加重伴咯血2個月。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，問肺結(jié)核有哪些臨床類型？PPD試驗(yàn)結(jié)果如何判斷？結(jié)果的臨床意義有哪些？抗結(jié)核藥使用原則有哪些？臨床常見肺結(jié)核肺結(jié)核的類型有：Ⅰ型原發(fā)性肺結(jié)核、Ⅱ型血型播散型肺結(jié)核、Ⅲ型浸潤性

10、肺結(jié)核、Ⅳ慢性纖維空洞型肺結(jié)核、Ⅴ型結(jié)核性胸膜炎。結(jié)素的純蛋白衍生物實(shí)驗(yàn)結(jié)果判斷：測皮膚硬結(jié)直徑，如小于5mm為陰性，5~9mm為弱陽性，10~19mm為陽性，20mm以上或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性。結(jié)素的純蛋白衍生物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的主要臨床意義：1）用5IU結(jié)素進(jìn)行試驗(yàn)，陽性表示有結(jié)核菌感染；成人結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示受過結(jié)核菌感染或接種過卡介苗，并不表示一定患病；對嬰幼兒的診斷價值比成人高，因年齡越小，自然感染率越低。2）用1IU結(jié)素進(jìn)行

11、試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，常提示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。3）結(jié)素試驗(yàn)陰性說明機(jī)體未感染結(jié)核菌。還可見于：1、結(jié)核菌感染尚未到4~8周，機(jī)體內(nèi)變態(tài)反應(yīng)尚未完全建立；2、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及營養(yǎng)不良和年老體弱者；3、嚴(yán)重肺結(jié)核和危重病人，由于免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時受抑制，待病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性?？菇Y(jié)核藥的應(yīng)用原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程。5、患者男，65歲，有糖尿病史8年，3天前開始出現(xiàn)多尿、煩躁多飲和乏力，2小時前出現(xiàn)嗜睡、煩躁、呼吸深快

12、，呼氣中有爛蘋果味，測血糖18.5mmoll，血PH值7.3。試述該患者出現(xiàn)了什么病理狀態(tài)？出現(xiàn)這種病理狀況的原因是什么？護(hù)理措施有哪些？酮癥酸酮癥酸中毒中毒，原因：體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素的反調(diào)節(jié)激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：絕對臥床，保暖，口腔護(hù)理，預(yù)防肺部、泌尿系感染及壓瘡2.禁食，待神志清醒后改為糖尿病飲食。3.密切觀察生命體征、神志、全身癥狀、尤其是呼吸的氣味、深度和頻率的改變。4.留好標(biāo)本提供診治

13、依據(jù)。5.快速建立兩條靜脈通道。一條用于輸入胰島素。另一條用于大量補(bǔ)液，抗感染，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡。6、王先生，26歲，胸部外傷致左側(cè)第六肋骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)紺，檢查：血壓7550mmHg氣管向右移位，左胸廓飽滿，叩診鼓音，聽診呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。醫(yī)生采用胸膜腔閉式引流治療。問：造成病人呼吸困難、發(fā)紺的最可能的原因是什么？如在現(xiàn)場如何急救闡述胸膜腔閉式引流的護(hù)理措施。失血性休克，血?dú)庑厥а孕菘?，血?dú)庑噩F(xiàn)場

14、急救：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，緊急情況下可用以粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，迅速送醫(yī)院。護(hù)理要點(diǎn)：1.引流裝置的位置固定，防止脫出；胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60～100cm，防止被踢倒或抬高。引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。2.保持管道的密閉和無菌：檢查各部位完好、無破損且密閉，銜接部位牢固。如水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換一水封瓶。然后松開止血鉗，鼓勵

15、病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。搬運(yùn)病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放在低于胸腔的位置，再松止血鉗。更換引流瓶時，先雙重夾住胸腔引流管，各項(xiàng)操作應(yīng)遵守?zé)o菌原則，換瓶時拔出的接頭要用無菌紗布包裹，水封瓶內(nèi)需裝無菌蒸餾水或生理鹽水。3.保持引流通暢：病人通常為半臥位，鼓勵病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動，使積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺充分?jǐn)U張。密切觀察引流管是否通暢，

16、防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的方法是觀察是否326女，49歲，患者半年前因一次油膩飲食后，誘發(fā)右上腹劇烈疼痛，繼而發(fā)熱，黃疸，伴惡心、嘔吐而住附近醫(yī)院，經(jīng)輸液、抗炎，對癥止痛治療后逐漸緩解。此后有時仍感到右上腹隱痛不適，時輕時重，但未有劇烈疼痛、發(fā)熱或黃疸。B超示，膽囊7.0cm2.7cm大小，囊內(nèi)可見多個小強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方有聲影，最大者直徑約0.5cm。問患者可能的診斷是什么？護(hù)理措施有哪些？診斷為膽囊炎，膽石癥膽囊

17、炎，膽石癥。護(hù)理措施：1、非手術(shù)治療：a急性發(fā)作時臥床休息，禁食，腹脹者給予胃腸減壓b補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂c解痙止痛d遵醫(yī)囑予以抗生素2、手術(shù)治療：一般采取膽囊切除術(shù)a注意病情觀察：生命體征、意識、皮膚顏色、胃腸減壓和腹腔引流的性狀和量。b體位：麻醉未醒時取平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后取半臥位C活動：鼓勵病人盡早活動，手術(shù)次日可床邊活動。d注意觀察術(shù)后的并發(fā)癥：出血、膽汁瘺。3、飲食治療：不能進(jìn)食時，靜脈補(bǔ)充各種營養(yǎng)素，能進(jìn)

18、食時，要少量多餐，給予高蛋白、高碳水化合物，低脂飲食。忌食刺激性食物和酒類。13、患者男50歲，進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)劍突下及右上腹陣發(fā)性疼痛，放射至右肩背部，伴惡心嘔吐，體溫39℃，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞，血清膽紅素升高，這種病人的診斷是什么，對這種病人的健康教育內(nèi)容是什么？該患者的診斷為急性膽囊炎急性膽囊炎。健康教育內(nèi)容：1）講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后2）進(jìn)行合理飲食指導(dǎo)。進(jìn)食清淡易消化的低脂高熱量的飲食，避免暴飲暴食

19、，戒酒，忌食肥肉、油煎等高脂食物，急性發(fā)作期應(yīng)禁食3）急性發(fā)作期臥床休息，緩解期避免過度疲勞4）指導(dǎo)病人掌握病情觀察要點(diǎn)：腹痛、肌緊張、發(fā)熱、黃疸5）進(jìn)行用藥指導(dǎo)，正確掌握消炎利膽藥的使用方法。按醫(yī)囑服藥，積極治療病因。14、患者女60歲，胸痛，痰中帶血伴刺激性咳嗽兩周，CT顯示左肺上葉腫瘤，予以手術(shù)切除左肺，問肺癌肺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑有哪些？術(shù)后的主要并發(fā)癥有哪些？如何觀察和護(hù)理？轉(zhuǎn)移途徑：直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移。肺切除術(shù)后的主要

20、并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、心律失常、支氣管胸膜瘺等。觀察和護(hù)理：1.出血：術(shù)后3小時內(nèi)血性引流液大于100mlh，呈鮮紅色，有血凝塊，伴有血壓下降、脈搏增快、尿量減少等低血容量表現(xiàn)，應(yīng)疑為活動性出血。需加快靜脈輸血補(bǔ)液速度，使用止血藥，同時保持胸腔引流管通暢，必要時做好剖胸探查準(zhǔn)備。2.肺不張、肺炎：病人可出現(xiàn)氣短、憋氣、煩躁不安、心動過速、體溫增高、哮鳴、呼吸困難等癥狀。應(yīng)鼓勵、協(xié)助病人做有效咳嗽，行鼻導(dǎo)管深部吸痰或支氣管鏡吸痰，病

21、情嚴(yán)重者可行氣管切開，以確保呼吸道通暢。3.心律失常：觀察心率、心律、血壓、尿量等變化。發(fā)現(xiàn)心律失常，及時通知醫(yī)生并配合處理。4.支氣管胸膜瘺：一般發(fā)生在術(shù)后710日，病人有發(fā)熱、刺激性咳嗽、痰中帶血或咳血痰、呼吸音減低、呼吸困難且胸腔引流管排出大量氣體等。應(yīng)將病人置于患側(cè)臥位，以防漏出液流向健側(cè)?？尚行厍婚]式引流術(shù)，必要時開胸修補(bǔ)瘺孔。15、女性，40歲，間斷尿頻、尿急，尿痛、腰痛和發(fā)熱15年，再發(fā)加重3天。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)

22、39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫。雙腎區(qū)叩痛（）。化驗(yàn)：Hbl32g／L，WBC28.9109／L，中性分葉85％，桿狀5％，淋巴5％；尿蛋白（），WBC充滿／Hp，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC510／Hp。醫(yī)生診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作，問腎盂腎炎腎盂腎炎的易感因素有哪些？如何對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)？尿路感染的易感因素有哪些？（1）尿路有復(fù)雜情況致尿流不暢。（2）尿路畸形。（3）女性。（4）其他腎盂腎炎病人的健康

23、教育包括：1）注意個人清潔衛(wèi)生，尤其是會陰部及肛周皮膚清潔。2）避免勞累，堅持體育運(yùn)動，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。3）多飲水（2500mld）、勤排尿。4）若局部有炎癥應(yīng)及時治療。5）如反復(fù)發(fā)作的炎癥與性生活有關(guān)，應(yīng)注意性生活后排尿，并口服抗菌藥物預(yù)防。6）嚴(yán)格掌握尿路器械檢查的指征。7）定期門診隨訪，了解尿液檢查的內(nèi)容、方法和注意事項(xiàng)。25患者，男，21歲，三周前咽部不適，輕咳無發(fā)熱，自服氟哌酸未見好轉(zhuǎn)，近1周感雙腿腫脹，眼瞼浮腫，晨起時明顯

24、，同時尿量減少200500ml日，查尿蛋白（），鏡下血尿，問患者可能的診斷是什么？護(hù)理措施有哪些？患者的診斷為急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎。護(hù)理措施:1.一般護(hù)理：臥床休息，病區(qū)好轉(zhuǎn)后適當(dāng)活動。2.病情觀察：監(jiān)測尿量、腎功能、電解質(zhì)的變化。3.飲食護(hù)理：維持水平衡，給予充足的熱量，高生物效價的優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低鉀飲食，適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸。4.用藥護(hù)理：觀察藥物療效、不良反應(yīng)，特別交待相關(guān)注意事項(xiàng)5.生活護(hù)理：協(xié)助做好口腔、皮膚清潔，預(yù)

25、防感染6.心理護(hù)理：及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心7.做好健康教育：避免使用損害腎功能的食物和藥物，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，注意保暖防止受涼，定期門診隨訪，監(jiān)測腎功能和尿量。16、患者男性，20歲。因腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣3天為主訴入院。查體：T36.8C，P：80次分，BP：9660mmHg，營養(yǎng)狀況差，皮膚黏膜干燥，眼窩凹陷，中等程度腹脹，無固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲，移動性濁音陰性，血紅蛋白90gL，紅細(xì)

26、胞3.51012L，X線檢查見小腸有階梯狀液平面。請問：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）針對該病人護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？該患者可能的診斷為腸梗阻腸梗阻。護(hù)理措施：1.飲食：應(yīng)禁食，待病情好轉(zhuǎn)、梗阻緩解后遵醫(yī)囑給予少量流質(zhì)，忌甜食和牛奶。2.體位：無休克者采取半臥位3.胃腸減壓的護(hù)理：注意保持通暢，保持有效負(fù)壓，做好口腔護(hù)理。觀察引流液的性質(zhì)一判斷梗阻的部位、程度，記錄引流量作為補(bǔ)液的參考4.嘔吐的護(hù)理：重癥病人應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，嘔

27、吐后及時清除嘔吐物，給予溫開水漱口，觀察并記錄嘔吐出現(xiàn)的時間、次數(shù)、性質(zhì)及量5.補(bǔ)液的護(hù)理：合理安排輸液種類和調(diào)節(jié)輸液速度，觀察輸液后的反應(yīng)6.對癥處理：遵醫(yī)囑用藥7.病情觀察。17、患者，男，76歲，因腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣一周入院，試分析患者可能出現(xiàn)了什么病變？護(hù)理問題有哪些？其護(hù)理要點(diǎn)是什么？急性腸梗阻急性腸梗阻。護(hù)理問題（至少答出2個）：疼痛、生命體征改變的可能、酸堿平衡紊亂、焦慮、知識缺乏等。護(hù)理要點(diǎn)：1）禁食，帶

28、病情好轉(zhuǎn)、梗阻緩解后遵醫(yī)囑給予少量流質(zhì)，忌食甜食和牛奶2）無休克者給予半臥位3）注意保持胃腸減壓的通暢，保持有效負(fù)壓，做好口腔護(hù)理。觀察引流液的性質(zhì)以判斷梗阻的部位、程度、記錄引流量作為補(bǔ)液的參考4）嘔吐的重癥病人應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，嘔吐后及時清除嘔吐物，給予溫開水漱口，觀察并記錄嘔吐出現(xiàn)的時間、次數(shù)、性質(zhì)及量5）合理安排輸液種類和調(diào)節(jié)輸液速度，保證輸液的通暢，并觀察輸液后的反應(yīng)6）對癥處理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，無腸絞窄者給予阿托品蕾解痙藥，

29、禁用嗎啡類止痛藥7）病情觀察：定時測量并記錄提問、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況。18、女性，49歲，3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，36次天不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。查體：T37.2℃P78次分，R18次分，BP12080mmHg，右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音()，直腸指診未及異常。輔助