消化內科病例討論

1、消化內科病例討論,主查學員：周雪主講教師：張帆 時間：2018年3月22日,病史回顧,患者女性，30歲，主因“持續(xù)腹痛半天”于2018年3月16日入院。,病史回顧,現(xiàn)病史：患者于2018年3月15日午后開始出現(xiàn)腹痛，開始為劍突下及右上腹疼痛為主，呈持續(xù)脹痛，陣發(fā)性加重，疼痛向右側腰背部放射，不能耐受。疼痛與體位、活動及呼吸無關，無明顯進食后加重。時有惡心，曾嘔吐胃內容物1次，量少約10ml，無嘔血。嘔吐后腹痛無緩解

2、，遂至當地醫(yī)院就診，當時行腹部CT及腹部彩超提示“急性胰腺炎？急性闌尾炎？”予以“鎮(zhèn)痛、對癥治療”（具體不詳）后腹痛無明顯緩解，患者家屬為進一步治療，撥打“120”送入我科?；颊咂鸩∫詠恚褫^差，未進食，睡眠差。大便灌腸后自解一次，小便正常。,病史回顧,既往史：否認“高血壓、糖尿病、冠心病、甲亢、甲減”等慢性病史，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史。否認手術外傷輸血史，否認食物及藥物過敏史，預防接種史不詳。,病史回顧,個人史：生于云南

3、省，否認外地久居史，無血吸蟲疫水接觸史，無吸毒史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物，粉塵及放射物質接觸史，無不良嗜好，生活較規(guī)律。月經史：15歲，7-8天/30天，末次月經2018-2-28，經量正常，無痛經?；橛罚?5歲結婚，育有2女，體健。,病史回顧,查體：體溫36℃，血壓140/90mmhg，脈搏96次/分，呼吸20次/分，一般情況差，急性痛苦病容，神志清楚，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率96次

4、/分，律齊，無雜音。雙下肢不腫?？撇轶w：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，全腹未見腹部靜脈曲張，臍正常，腹式呼吸存在。腹壁稍韌，無液波震顫，無震水音，全腹壓痛，劍突下，右上腹，右下腹明顯壓痛，右下腹有反跳痛，無肌緊張。肝脾不大，膽、腎未捫及。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，墨菲氏征陰性，上中各輸尿管點無壓痛，麥氏點無壓痛，膽囊區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛。未聞及血管雜音，腸鳴音1次/分。,病史回顧,查體：體溫36℃，血壓140/90mmhg，脈搏9

5、6次/分，呼吸20次/分，一般情況差，急性痛苦病容，神志清楚，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率96次/分，律齊，無雜音。專科查體：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，全腹未見腹部靜脈曲張，臍正常，腹式呼吸存在。腹壁稍韌，無液波震顫，無震水音，全腹壓痛，劍突下，右上腹，右下腹明顯壓痛，右下腹有反跳痛，無肌緊張。肝脾不大，膽、腎未捫及。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，墨菲氏征陰性，上中各輸尿管點無壓痛，麥氏點無壓痛，膽囊區(qū)

6、無叩痛，腎區(qū)無叩痛。未聞及血管雜音，腸鳴音1次/分。,病史回顧,輔助檢查：外院腹部CT：急性胰腺炎？急性闌尾炎？,問題1.該病例的初步診斷？診斷依據？,問題2.鑒別診斷？,問題4.治療原則？,問題3.還需要做哪些檢查？,初步診斷,腹痛查因：急性胰腺炎？急性闌尾炎？依據：患者青年女性，急性起病，以劍突下及右上腹疼痛為主，呈持續(xù)脹痛，陣發(fā)性加重，疼痛向右側腰背部放射，不能耐受。無明顯進食后加重。時有惡心，曾嘔吐胃內容物1次，量少約10ml

7、，無嘔血。嘔吐后腹痛無緩解。查體提示全腹壓痛，劍突下，右上腹，右下腹明顯壓痛，右下腹有反跳痛，無肌緊張。外院腹部CT提示急性胰腺炎？急性闌尾炎？,鑒別診斷,1.機械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應考慮本病，但機械性腸梗阻常可見腸型，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，腹部X線片可見液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進一步除外。2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，

8、肝濁音界消失，立位腹平片見膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。3.急性膽囊炎和膽石病：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無典型膽石癥表現(xiàn)，建議結合B超進一步除外。,入院相關輔助檢查,血常規(guī)：WBC15.72×109/L,NEUT%89.5%,CRP78.2mg/L.血生化：尿素1.8mmol/L,乳酸脫氫酶292u/L,鈉離子133m

9、mol/L,鈣 離子2.04mmol/L,甘油三酯8.46mmol/L,總膽固醇11.89mmol/L,脂肪酶125u/L,淀粉酶正常，白介素6 104.4pg/mL。血氣分析：酸堿度7.459，氧分壓64.2mmHg,二氧化碳分壓28.0mmHg，實際碳酸氫鹽19.4mmol/L,實際堿剩余-4.4mmol/L。凝血機制：纖維蛋白原測定4.5g/L,抗凝血酶III67.3%。闌尾B超:1.右側結腸旁溝積液。2.聲像圖目前

10、闌尾炎證據不足。急診腹部CT：1.急性胰腺炎，胰周、右側結腸旁溝及盆腔內滲出積液。2.脂肪肝。3.宮頸納氏囊腫。4.膽、脾、雙腎、膀胱CT平掃及增強未見明顯異常。5.雙肺未見增殖及滲出性病灶。,目前診斷,1.急性胰腺炎（脂源性，中度重型）；2.急性肺損傷、低氧血癥；3.全身炎癥反應綜合征；4.麻痹性腸梗阻；5.電解質紊亂（低鈉血癥、低鈣血癥）;6.混合型高脂血癥；7.脂肪肝；8.宮頸納氏囊腫。,治療原則,1.暫禁食，心電

11、監(jiān)護，監(jiān)測血、尿淀粉酶2.補液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。3.抗生素預防感染 4.營養(yǎng)支持：先行腸外營養(yǎng)，病情趨緩后盡早實施腸內營養(yǎng)。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長抑素或其類似物（奧曲肽）。7.內科治療無效者可選手術治療。 8.中醫(yī)中藥治療。,輕型胰腺炎診療要點,禁食及胃腸減壓；靜脈輸液，補充血容量，維持水電解質酸堿平衡；腹痛劇烈者可給予哌替啶；抗感染：因多數急性胰腺炎與膽道疾病有關，