呼吸內(nèi)科病例討論

1、慢性阻塞性肺疾病,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系實習(xí)醫(yī)師教學(xué)病例討論,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科鄭西衛(wèi) 教授zhengxiwei1964@163.com劉 潔 主治醫(yī)師,本次實習(xí)醫(yī)師教學(xué)病例討論的目的,一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷與鑒別診斷二、掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治療原則四、慢性肺源性心臟病的定義、機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（拓展內(nèi)容）,病情簡介,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)

2、 39床 B435059入院時間：2016年9月30日 出院時間：2016年10月11日患者; xxx 男 75歲 漢族 農(nóng)民主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸悶、氣短10余天。,病情簡介,時間：2006年2月地點(diǎn)：寧夏平羅縣前進(jìn)農(nóng)場七隊 患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，咳痰量較少。無痰中帶血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、盜汗等不適，不伴有胸悶、氣短、心悸，自行口服感冒藥治療（具體藥名不

3、祥），癥狀緩解未住院治療。 患者已經(jīng)吸煙40年， 2包/日，吸煙指數(shù)： 2包/日x40年=80包/年>40包/年屬大量吸煙。 目前已戒斷5年。,病情簡介,時間：2006年---2010年地點(diǎn)：寧夏平羅縣前進(jìn)農(nóng)場七隊 患者出現(xiàn)慢性間歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中無血、痰量不大，咳嗽于季節(jié)變化無關(guān)，與吸入冷空氣或刺激性氣體、物質(zhì)無關(guān)，受涼后癥狀加重，無喘息、胸悶、氣短，無午后低熱、盜汗、乏力

4、等癥狀、自服感冒藥后癥狀緩解（具體不詳）。自覺活動耐量較同齡人無明顯差異。,病情簡介,時間：2010年9月地點(diǎn)：寧夏平羅縣前進(jìn)農(nóng)場七隊、平羅縣人民醫(yī)院 患者再次因受涼后出現(xiàn)上述癥狀，且出現(xiàn)明顯氣短、行走十幾分鐘后氣短加重，休息后可緩解。反復(fù)就診于平羅縣人民醫(yī)院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，具體不詳。給予抗感染、平喘、化痰等治療（具體藥名不詳），癥狀緩解后出院。,病情簡介,時間：2016年9月12日地點(diǎn)：自治區(qū)

5、第五人民醫(yī)院 患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰，痰中無血絲，量少，伴有胸悶、氣短、自行口服感冒藥（具體藥名不詳）治療5天后，上述癥狀未見明顯緩解，故就診于自治區(qū)第五人民醫(yī)院，給予頭孢類抗生素抗感染及平喘、化痰治療（具體藥名不詳）后上述癥狀未見明顯緩解。,病情簡介,時間：2016年9月29日地點(diǎn)：寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 患者為求進(jìn)一步治療就診于我院急診科，后經(jīng)我科會診后收住我科。 病程中：

6、患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。近10天體重減輕3Kg。,病情簡介,基本生命體征 T 36.5℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 138/86mmHg SPO2 88%（未吸氧）,病情簡介,體格檢查 神清，精神差，營養(yǎng)不良，口唇發(fā)紺，口腔粘膜未見異常。頸靜脈怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩側(cè)肋間隙增寬，呈桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙下肺聞及濕性啰音。心率88次/分，律

7、齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。雙下肢輕度凹陷性水腫。杵狀指(趾）明顯。,病情簡介,實驗室檢查 血常規(guī)： WBC 5.34×10^ 9/L NEUT% 96.4% PLT 106.0×10^ 9/L 生化常規(guī)：TP 52.1g/L ALB 30.7g/L凝血全套+D-二聚體：FBI 1.613g/L APTT 37.1秒

8、，APTT-R 1.35,病情簡介,實驗室檢查 血?dú)夥治? PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L,病情簡介,實驗室檢查 心臟彩色多普勒超聲+心功能測定：1、左房、右室、右房增大；主動脈內(nèi)徑增寬。 2、三尖瓣形態(tài)未見明顯異常，收縮期經(jīng)瓣口可探及細(xì)束狀返流信號，主動脈瓣形態(tài)未見異

9、常，舒張期經(jīng)瓣口可探及細(xì)束狀返流信號。3、右室前壁增厚，室間隔、左室后壁厚度正常，未見階段性運(yùn)動異常。4、左室收縮功能正常。胸部正位片：1、雙肺氣腫 2、雙肺內(nèi)帶及肺門區(qū)紋理加重，肺炎？建議CT檢查。,病情簡介,實驗室檢查 腹部彩超：未見明顯異常。雙下肢靜脈彩超：未見明顯異常。,病例特點(diǎn),1、患者75歲、老年男性2、吸煙40年，2包/日，戒斷15年3、長期的慢性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中無血、痰量不大，咳嗽于季

10、節(jié)變化無關(guān)，與吸入冷空氣或刺激性氣體、物質(zhì)無關(guān)，受涼后癥狀加重，無喘息、胸悶、氣短，無午后低熱、盜汗、乏力等癥狀。反復(fù)到醫(yī)院就診。4、近期出現(xiàn)胸悶、氣短、活動耐量下降，抗感染、平喘、化痰治療效果不佳。,病例特點(diǎn),5、體格檢查（1）口唇發(fā)紺 （2）頸靜脈怒張 （3）兩側(cè)肋間隙增寬，呈桶狀胸（4）雙肺呼吸音低，雙下肺聞及濕性啰音（5）雙下肢輕度浮腫。 （6）杵狀指（趾）明顯。 6、輔助檢查： （1）血?dú)夥治?PH 7.36 PCO2

11、 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L （2）左房、右室、右房增大；主動脈內(nèi)徑增寬，右室前壁增厚，室間隔、左室后壁厚度正常（2）胸片提示： 1、雙肺氣腫 2、雙肺內(nèi)帶及肺門區(qū)紋理加重，肺炎？建議CT檢查。,該患者可能的診斷？,POINT1,初步診斷,慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺源性心臟??？Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合

12、并代謝性堿中毒肺部感染,分級 并發(fā)癥,機(jī)制 診斷標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)癥,血?dú)夥治雠R床思維總結(jié),該患者診斷為2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,19,第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？看pH值。如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；PH 7.36 ------酸中毒第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，

13、異向改變?yōu)楹粑?；PCO2 86.70mmHg 第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純還是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向變化。1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高；呼堿并代堿,血?dú)夥治?PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/

14、L,需要完善的檢查？,POINT2,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructi

15、ve pulmonary disease COPD,,-----來源于《2016年GOLD指南》,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD,嚴(yán)重程度評估1、癥狀評估2、肺功能評估3、急性發(fā)作風(fēng)險4、合并癥,D (Dyspnea) ~ mMRC （呼吸困難評分）,-----來源于《2016年GOLD指南》,肺功能評估,-----來源于《2016年GOL

16、D指南》,慢性阻塞肺疾病綜合評估,CAT評分量表,-----來源于《2016年GOLD指南》,該患者的分組：C組或D組,慢性阻塞肺疾病并發(fā)癥,一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病,慢性肺源性心臟病,慢性肺源性心臟病(cor pulmonale),簡稱肺心病，是指由支氣管—肺組織，胸廓，肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。根據(jù)起病的緩急可分為慢性和急性肺源性心臟病兩類

17、。,-----來源于《內(nèi)科學(xué)》,診斷標(biāo)準(zhǔn),一、X 線檢查二、心電圖檢查三、超聲心動檢查四、血?dú)夥治鑫?、血液化驗六、其?慢性肺源性心臟病并發(fā)癥,1.肺性腦病2.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3.心率失常4.休克5.消化道出血6.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)7.深靜脈血栓,-----來源于《內(nèi)科學(xué)》,治療方案,POINT3,穩(wěn)定期長期家庭氧療的指征,1、 PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴