住院病歷范文

1、入院病歷姓名余美英工作單位職別上海紡織三廠車工性別女住址上海市北京路52號(hào)304室年齡35歲入院日期1990911婚否已病史采取日期1990911籍貫江蘇省海門縣病史記錄日期1990911民族漢病史陳述者本人主訴面部和兩下肢浮腫二月。現(xiàn)病史患者于1990年7月中旬開始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以兩上瞼明顯，晨起時(shí)尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時(shí)常加重。伴有腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻

2、、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛。門診檢查：血壓波動(dòng)于14.7～16.09.3～10.7kPa(110～12070～80mmHg)偶達(dá)18.712.0kPa(14090mmHg)。無明顯貧血貌，心、肺正常，肝脾肋緣下未觸及。血紅蛋白100～120gL，尿常規(guī)：蛋白定性～，余項(xiàng)正常。尿本周氏蛋白陰性。血尿素氮7.14mmolL(20mgdl)，肌酐88.4μmoll(1mgdl)。血漿總蛋白55gL，白蛋白28gL球蛋白27

3、g.LALT28U。乙型肝炎抗原抗體系列檢測(cè)：HBsAg及HBeAg陽性，余項(xiàng)陰性。血清膽固醇12.93mmoldl(500mgdl)。在本市東海醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通），但浮腫未消，并逐漸加重。發(fā)病以來睡眠欠佳，多夢(mèng)。偶有頭昏、耳鳴。排便正常。此次經(jīng)本院門診診斷“腎病綜合征”而入院。過去史平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。否認(rèn)急性肝炎、猩紅熱、肺結(jié)核、瘧疾、傷寒和菌痢史。否認(rèn)皮膚瘡癤、皮

4、疹史。系統(tǒng)回顧五官器：無視力、聽力減退史，無鼻及雙耳流膿史。近期無齒齦和咽喉痛史。呼吸系；無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣短、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心前區(qū)疼痛史。無水腫史。消化系：無黃疸、腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系；皮膚粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑史，無骨骼疼痛、淋巴結(jié)腫大史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛和血尿史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)障礙和精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運(yùn)動(dòng)受限史。創(chuàng)

5、傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物等過敏史：無。個(gè)人史生于上海市，20歲當(dāng)車工，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史：164～5量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)1990818。30婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，曾懷1胎，足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。家族史父母健在。一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史，近2年未發(fā)。體格檢查一般狀況體溫36.4℃脈搏78min呼吸18min血壓20.010.7kPa，體重43kg。發(fā)育正常，消

6、廋，自動(dòng)體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。皮膚略蒼白，彈性較差，面部及兩下肢浮腫。無皮疹、血管蛛、瘀點(diǎn)、瘀斑，無皮下結(jié)節(jié)、腫塊、潰瘍、疤痕。無貧血貌。心肺正常，腹部平軟，肝脾不腫大，兩下肢凹陷性浮腫。檢驗(yàn)Hb100gL尿常規(guī)：蛋白，余陰性。BUN7.14mmolLCr88.4μmolL，血漿總蛋白55gL，白蛋白28gL，球蛋白27gL，ALT28UHBsAg及HBeAg，血清膽固醇12.93mmolL。最后診斷（1990916）初步