住院病歷質(zhì)控

1、住院病歷書(shū)寫(xiě)與質(zhì)控北京協(xié)和醫(yī)院病案科劉愛(ài)民,第一講：,目標(biāo)：1、介紹住院病歷書(shū)寫(xiě)要求2、介紹目前住院病案的質(zhì)控方法,一、前言,病案是協(xié)和的三寶之一病歷書(shū)寫(xiě)是建立臨床思維過(guò)程病案是醫(yī)院各學(xué)科發(fā)展的支持平臺(tái),,,,,,,合格病案的標(biāo)準(zhǔn),1、符合國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院自身的要求；2、滿(mǎn)足醫(yī)療和病案管理的基本要求；3、能夠準(zhǔn)確地回答5個(gè)W和一個(gè)H的問(wèn)題（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。,良好病案的標(biāo)準(zhǔn)

2、,1、首頁(yè)診斷可以在病程記錄獲得支持；2、病程記錄、檢查化驗(yàn)所獲得的診斷全部在首頁(yè)中反映。,優(yōu)秀病案的標(biāo)準(zhǔn),1、對(duì)病情的合理、詳盡分析；2、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診意見(jiàn)；3、有教學(xué)和科研意識(shí)。,二、病歷書(shū)寫(xiě)的依據(jù)及要求,衛(wèi)生部2010《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》北京協(xié)和醫(yī)院《病案書(shū)寫(xiě)要求》中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 《住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》《北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》,(一)病案首頁(yè),各項(xiàng)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確疾病診斷和手術(shù)名稱(chēng)完整、準(zhǔn)確

3、診斷順序正確,1、疾病名稱(chēng)的構(gòu)成,病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細(xì)胞癌,2、主要情況選擇,總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱(chēng)為病人的主要診斷。,3、手術(shù)操作名稱(chēng),構(gòu)成手術(shù)名稱(chēng)的主要成份如下：（范圍）部位+術(shù)式+入路+ 疾病性質(zhì)例如： 闌尾切除術(shù) （范圍）

4、 部位+ 術(shù)式 肺部分切除術(shù) （范圍） 部位+ 術(shù)式,4、首頁(yè)臨床診斷容易出錯(cuò)的地方,（1）忽略特異性 當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)，而其他診斷對(duì)性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。例1：主要診斷：腦血管意外 其他診斷： 糖尿病高血壓腦出血 選擇： 腦出血,,例2：主要診斷：風(fēng)濕性心臟病 二

5、尖瓣狹窄 選擇： 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄,,（2）診斷順序錯(cuò)誤 — 當(dāng)臨床表現(xiàn)作為病因診斷的必然表現(xiàn) 時(shí)，將臨床表

6、現(xiàn)作為主要診斷。 例如：高熱 病毒性感冒,,— 轉(zhuǎn)科的病人沒(méi)有考慮疾病的嚴(yán)重程度， 只考慮本專(zhuān)科的疾病。 例如：甲溝炎（出院科別）

7、 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（住院主要原因）,,（3）合并編碼的疾病分開(kāi)寫(xiě) 例1：鏈球菌感染 急性支氣管炎應(yīng)寫(xiě)為：急性鏈球菌性支氣管炎,,例2：急性闌尾炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 應(yīng)寫(xiě)為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎,,例2：流行性感冒 肺炎 應(yīng)寫(xiě)為：流行性感冒伴肺炎,,例3：膽囊炎 膽結(jié)石 應(yīng)寫(xiě)為：膽囊炎伴膽結(jié)石,,（4）

8、需要分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的疾病合并寫(xiě)例1：多發(fā)性盆腔器官碾壓傷 例2：睪丸、陰莖發(fā)育不全,北京２３所醫(yī)院病案摘錄的問(wèn)題,疾病診斷填寫(xiě)不當(dāng)及編碼不準(zhǔn)確錯(cuò)誤率平均超過(guò)50%；,出院診斷：人工晶體植入應(yīng)為：左（右）晶體囊外摘除術(shù)+人工晶體一期植入（3/3）,例1：醫(yī)師診斷不完整,診斷：剖腹產(chǎn)，活產(chǎn)一男嬰,例2：僅一家醫(yī)院指明指征剖腹產(chǎn)指征,股骨干骨折重度腦挫裂傷伴昏迷腦挫裂傷創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血肋骨骨折

9、多發(fā)性腔隙性腦梗塞 股骨干骨折肋骨多發(fā)性骨折,例外：主要診斷選擇不當(dāng),腹股溝斜疝 胸膜炎下肢靜脈血栓形成 右下肺感染肺栓塞 胸腔積液胸腔積 腹股溝斜疝 住外科，未治，擬轉(zhuǎn)呼吸科病人拒絕,例4,冠心病急性下壁心肌硬塞心肌梗塞,例5,肺炎漿細(xì)胞間質(zhì)性肺炎,例6：診斷名稱(chēng)不完整,股骨干骨折閉合性復(fù)

10、位+夾板外固定頭部CT掃描前列腺CT掃描腹部超聲下肢動(dòng)靜脈血管超聲,例7：非手術(shù)性操作遺漏,前列腺增生（尿潴留）手術(shù)（膀胱造漏）乳腺惡性腫瘤（冠心?。ㄒ赶铝馨徒Y(jié)清掃）,例8：漏診斷,前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治療中發(fā)生并轉(zhuǎn)到ICU）手術(shù)：冠脈球囊擴(kuò)張+支架,例9：出院診斷與首頁(yè)不符,異位妊娠 輸卵管妊娠子宮肌瘤病理漏，部位漏粘膜下肌壁間,例10：診斷特異性不足,急性胰腺炎

11、急性膽囊性伴膽結(jié)石膽囊切除術(shù)膽管空腸吻合術(shù),例11：主要診斷與主要手術(shù)操作不對(duì)應(yīng),（二）入院記錄的要求及內(nèi)容。,1、患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者；2、主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。,3、現(xiàn)病史,按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。包括：發(fā)病情況：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加

12、劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。,,與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,4、既往史,既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防

13、接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。,5、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史,個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族

14、遺傳傾向的疾病。,,6、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。7、專(zhuān)科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。8、檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。,,9、初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列

15、出可能性較大的診斷。10、書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。,再次或多次入院記錄,要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。,（三）病程記錄,內(nèi)容包括:病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

16、根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,1、患者入院不足24小時(shí)出院,書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。,2、患者入院不足24小時(shí)死亡,書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)

17、（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)。,4、主治醫(yī)師首次查房記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。,5、接班記錄,內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等,6、轉(zhuǎn)科記錄

18、,內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,7、階段小結(jié),內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,8、搶救記錄,內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及

19、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,9、有創(chuàng)診療操作記錄,內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,10、會(huì)診記錄,會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。急會(huì)診時(shí)記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及

20、會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。,11、術(shù)前小結(jié),內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,12、術(shù)前討論記錄,因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、

21、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。,13、麻醉術(shù)前訪視記錄,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,14、麻醉記錄,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及

22、劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,15、手術(shù)記錄,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,16、手術(shù)安全核查記錄,內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。,17、手術(shù)清點(diǎn)記錄,內(nèi)容包括患者姓名、

23、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,18、術(shù)后首次病程記錄,內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,19、麻醉術(shù)后訪視記錄,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,20、出院記

24、錄,是內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,21、死亡記錄,內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,22、死亡病例討論記錄,內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。,23、病重（病危）患者護(hù)理記錄,內(nèi)容包括患者姓

25、名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,（四）知情同意書(shū),1、手術(shù)同意書(shū)：內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,2、麻醉同意書(shū),內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特

26、殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,3、輸血治療知情,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,4、特殊檢查、特殊治療同意,內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,5、病危（重）通知書(shū)

27、,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,（五）醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑:內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑:內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

28、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,（六）輔助檢查報(bào)告,內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。,（七）體溫單,內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血

29、壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,（八）記錄時(shí)間要求,1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；3、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 。,,4、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。5、日常病程記錄對(duì)病?；颊呙刻熘辽?次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病

30、程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,,5、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。6、接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。,,7、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。8、階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。,9、搶救記錄,因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,10、有創(chuàng)診療操作記錄,應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻

31、書(shū)寫(xiě)。,11、會(huì)診記錄,常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。,（九）打印病歷內(nèi)容及要求,1、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存

32、期限和復(fù)印的要求。3、條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,三、終未病案質(zhì)控,病案質(zhì)量控制質(zhì)的目標(biāo)就是確保病案的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿(mǎn)足醫(yī)療、研究、教學(xué)、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面符合所提出的質(zhì)量要求，是對(duì)其適用性、可靠性、安全性、邏輯性、合法性等內(nèi)容的監(jiān)控。質(zhì)量控制的范圍涉及病案形成全過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，如醫(yī)療表格設(shè)計(jì)過(guò)程、病案內(nèi)容采集過(guò)程、病案書(shū)寫(xiě)過(guò)程等。,,在科技檔案的管理中

33、，病案強(qiáng)調(diào)全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控。由于病案內(nèi)容具有能夠反映醫(yī)療質(zhì)量的特征，所以對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控也是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控的重要方法之一，但不是唯一的方法。但醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過(guò)多途徑，多方案。,1、質(zhì)控目標(biāo),病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性病案的完整性符合法律、法規(guī)、規(guī)定的要求,2、完整性檢查內(nèi)容,病案組成的各個(gè)部分的完整；血尿便三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則

34、根據(jù)病情酌定。各類(lèi)記錄應(yīng)有醫(yī)師簽字。,,對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)。應(yīng)有相應(yīng)在的簽字。病歷應(yīng)當(dāng)包含能夠確定病人身份的證明資料。準(zhǔn)確的病人姓名、年齡、病案號(hào)等信息。,,凡進(jìn)行某項(xiàng)檢查、治療都應(yīng)有相應(yīng)的記錄。如：手術(shù)記錄、麻醉記錄等。規(guī)定應(yīng)有的記錄，如：轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。,3、及時(shí)性檢查內(nèi)容,入院記錄或24小時(shí)內(nèi)出入院病人記錄要在24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師查房應(yīng)在患者入院后48小

35、時(shí)內(nèi)完成；,,出院記錄或死亡記錄應(yīng)在出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完；及時(shí)記錄各種檢查、操作，包括其過(guò)程及結(jié)果；手術(shù)記錄在術(shù)后6個(gè)小時(shí)內(nèi)必須完成；及時(shí)填報(bào)各種傳染病報(bào)告及腫瘤報(bào)告。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,,對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,4、法律、法規(guī)、規(guī)定的要求,（1

36、）不合法的修改記錄 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線(xiàn)標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（2）病歷書(shū)寫(xiě)、檢查操作等的醫(yī)師簽字（3）知情同意書(shū)的患者簽字,5、住院病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)-首頁(yè),,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)-入院記錄,,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)-病程記錄1,,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)-病程記錄2,,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)-出院記錄,,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)-輔助檢查,,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)-書(shū)寫(xiě)基本要求,,6、質(zhì)控方法,首頁(yè)入院記錄病程記錄出院記錄醫(yī)囑及輔助檢查同意

37、書(shū),,首頁(yè)單項(xiàng)否決1、空白首頁(yè) 2、傳染病漏報(bào) 3、血型錯(cuò)誤 注意：1、主要診斷選擇錯(cuò)誤 2、主任（或病房主管醫(yī)師）簽字 3、院內(nèi)感染 4、藥物過(guò)敏 5、非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě),1.醫(yī)療信息填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確2.傳染病上報(bào)及時(shí)3.血型書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確4.主要診斷選擇、書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確5.各級(jí)醫(yī)師簽字及時(shí),主要診斷選擇：總則：選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷為主要診斷疾病診斷的填寫(xiě)順序

38、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后,,入院記錄單向否決1、無(wú)入院記錄 2、實(shí)習(xí)生代寫(xiě) 3、24小時(shí)未完成注意：缺欠內(nèi)容：1、主訴 2、現(xiàn)病史 3、現(xiàn)病史描述 4 、主訴與現(xiàn)病史不符 5、既往史/家族史/個(gè)人史/月經(jīng)婚育史 6、體格檢查 7、專(zhuān)科檢查 8、專(zhuān)科查體

39、 9、初步診斷 其他缺陷：1、遺漏陽(yáng)性體征 2、非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě),主訴：,,,現(xiàn)病史需注意：,,病程記錄單向否決：缺欠內(nèi)容：1、首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃 2、8小時(shí)內(nèi)首程記錄 3、48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)首次查房4、24小時(shí)內(nèi)交接班記錄 5、24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄 6、危重患者未按時(shí)記錄病程 7、疑難、危重患者無(wú)主任查房記錄 8、搶救記錄不全 9、術(shù)前討論 10、麻醉同意書(shū) 11、

40、麻醉記錄、手術(shù)同意書(shū) 12、24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄 13、手術(shù)記錄 14、死亡搶救記錄 15、6小時(shí)內(nèi)搶救記錄,注意：缺欠患者、家屬及醫(yī)師簽字：1、各種知情同意書(shū) 2、大型手術(shù)上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn) 3、麻醉記錄、手術(shù)同意書(shū) 4、尸檢意見(jiàn)及簽字,,重點(diǎn)：缺欠內(nèi)容：1、操作記錄 2、自動(dòng)出院或放棄治療患者及家屬簽字 3、術(shù)前小結(jié) 4、術(shù)前看病人記錄5、麻醉師看病人記錄 6、手術(shù)內(nèi)容 7、術(shù)

41、后首程 8、階段小結(jié) 9、會(huì)診記錄 10、病情變化分析、判斷、處理及結(jié)果 11、異常檢查分析、判斷、處理記錄 12、重要治療記錄 13、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 14、麻醉師術(shù)后查房記錄 15、術(shù)后三天查房記錄 16、術(shù)后三天連續(xù)病程記錄 17、出院前一天病程記錄 18、出院前上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn),其他缺陷:1、治療檢查不當(dāng) 2、治療中改變的藥物、治療方式說(shuō)明 3、非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě),簽字規(guī)定：

42、 患者：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 醫(yī)師：病程、手術(shù)、手術(shù)報(bào)告單、特殊手術(shù)、知情同意書(shū)、

43、輸血同意書(shū)、,,出院記錄單向否決：1、出院（死亡）記錄 2、未按時(shí)完成出院或死亡記錄 3、產(chǎn)科新生兒出院記錄 4、新生兒腳印及性別有誤注意：1、診療過(guò)程記錄中內(nèi)容 2、治療效果及病情轉(zhuǎn)歸 3、出院醫(yī)囑 4、死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑不符 5、死亡原因不明確 6、非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě),,醫(yī)囑單項(xiàng)否決1、重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告缺欠內(nèi)容：輸血前相關(guān)檢查結(jié)果：乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗

44、體、肝功 注意：1、醫(yī)囑與病情不符 2、檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合 3、非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě),,書(shū)寫(xiě)單項(xiàng)否決：1、模仿或替代簽名 2、缺少內(nèi)容所致病案不完整 3、涂改/偽造/拷貝病歷注意：1、病歷不整潔 2、字跡潦草、不能確認(rèn) 3、未使用蘭黑墨水書(shū)寫(xiě) 4、非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě),第二講,目標(biāo)：1、介紹病案質(zhì)控的發(fā)展方向2、臨床路徑病案質(zhì)控方案設(shè)計(jì),,在衛(wèi)生部指導(dǎo)下，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)匯編出版了《單病種

45、質(zhì)量管理手冊(cè)》。對(duì)急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎四種疾病和髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換兩種手術(shù)提出了質(zhì)量管理。這應(yīng)當(dāng)是我國(guó)進(jìn)行醫(yī)療效果、醫(yī)療安全的深層面質(zhì)控監(jiān)與管理，而且可以是終末的管理監(jiān)控，也可以在環(huán)節(jié)中進(jìn)行管理監(jiān)控。,,國(guó)際上，病案質(zhì)量的審查是病案工作中的重要組成部分。但其做法與我國(guó)有所不同。了解、研究國(guó)際上的做法，比較之間的不同，借鑒他們的經(jīng)驗(yàn)，將有助于統(tǒng)一我們的認(rèn)識(shí)，提高我們質(zhì)量監(jiān)控的能力。,一、國(guó)際病案質(zhì)控的簡(jiǎn)介,,（一）病案質(zhì)

46、控的出發(fā)點(diǎn)1、反對(duì)醫(yī)療欺詐,,２、為了醫(yī)療安全,3、信息共享,,,,,,4、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益,根據(jù)美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)的調(diào)查，編碼不足使家庭醫(yī)師的收費(fèi)每個(gè)患者平均少收$27， 每天少收$240，一年少收入$57,600。,（二）病案質(zhì)控的分類(lèi),三、病案質(zhì)控的依據(jù),1、最小數(shù)據(jù)量Minimum Data Set （MDS）病案回顧審查根據(jù)州的規(guī)定，周期性地對(duì)Louisiana州所有有執(zhí)照的護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行混合病案的20%或10份病案

47、(那個(gè)數(shù)大采用那個(gè)) 盡可能對(duì)每個(gè)資源使用組的患者隨機(jī)抽樣Resource Utilization Groups (RUG-III) 目的是檢查混合病案以保證賠付合理，檢查內(nèi)容是根據(jù) MDS 及支持性的文件記錄。,2、HIPAA法,HIPAA全稱(chēng)Health Insurance Portability and Accountability Act即健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案。主要是關(guān)于隱私保護(hù)與安全的法案。,3、醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),

48、他們所設(shè)定的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)許多內(nèi)容可以從病案中獲得。 例如：美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)編著的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第一部分以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)第一章              醫(yī)療可及性和連續(xù)性第二章         &#

49、160;    患者與家屬的權(quán)利第三章              患者評(píng)估,,第四章              患者治療第五章 

50、0;            麻醉和外科治療第六章              藥品管理和使用第七章        &#

51、160;     患者家屬的教育,第二部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn),第八章        質(zhì)量改進(jìn)與患者安全第九章        感染預(yù)防與控制第十章 管理、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)（governance,leadership,direction

52、）第十一章     設(shè)施管理與安全第十二章     人員資格與教育第十三章     溝通與信息管理,2、Using Peer Review for Self-Audits of Medical Record Documentatio,,（三）病案質(zhì)控方法與效果,1、同行病案記錄自我審查法Using Peer Re

53、view for Self-Audits of Medical Record Documentation要點(diǎn)：l         檢查醫(yī)師的編碼和醫(yī)療記錄的適當(dāng)性. l         使培訓(xùn)所需要的時(shí)間降到最低 l 在反對(duì)欺詐與濫用方面不僅成本合算，而且也是有效的教

54、育手段，可以改進(jìn)他們的編碼與書(shū)寫(xiě)技能。,案例,一個(gè)具有14名醫(yī)師和一名護(hù)士的機(jī)構(gòu)，他們認(rèn)為這種檢查方法便宜也容易。如果顧用外部人員來(lái)做審查，則大約每年付一位檢查人員$2,500 到 $10,000。做法：首先成立病案委員會(huì)，由三名醫(yī)師和財(cái)務(wù)管理人員構(gòu)成；確定同行審查的方法和審查表；進(jìn)行簡(jiǎn)單的培訓(xùn)； 提供討論、反饋與教育機(jī)會(huì)。I 體會(huì)：同行審查雖然不需要特別的訓(xùn)練，但要求醫(yī)師十分熟悉評(píng)審過(guò)程，否則就要花大量的時(shí)間和精力培訓(xùn)。 醫(yī)療財(cái)務(wù)

55、管理網(wǎng)站提供大量資源，可供下載，包括ICD診斷和HCFA-1500 表。,,,,政府對(duì)賬單審查后，會(huì)發(fā)表要求修正。此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)這些檢查的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)查。下面表格是他們?cè)谠u(píng)審中使用的表格，類(lèi)似于格式審查。,,,,,2、病案審查法,選出十份常來(lái)病人的記錄，其中3-5份是較早來(lái)診過(guò)。多數(shù)就診病人應(yīng)在最近的6-12月內(nèi)。如果沒(méi)有，就在表審查表中寫(xiě)“0”。如果有，評(píng)估信息的質(zhì)量，3=優(yōu)；2=良；1=不合格。,,,,,3、循證醫(yī)學(xué)法 evi

56、dence based medicine,Implementing evidence based medicine in general practice: audit and qualitative study of antithrombotic treatment for atrial fibrillation An evidence based clinical audit on the process of managemen

57、t of smoking cessation in a primary care clinic,摘要,目的：對(duì)在一政府基層診所為戒煙所提供的程序進(jìn)行查核。設(shè)計(jì)：第一期為回顧性調(diào)查和第二期為前瞻性調(diào)查。 對(duì)象：所有在為期十二個(gè)月曾使用診所服務(wù)的成年吸煙人仕。 測(cè)量?jī)?nèi)容：源於在實(shí)證指引所用以量度程序的四個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)。這些準(zhǔn)則包括：確定吸煙行為的記錄、動(dòng)機(jī)評(píng)定、戒煙討論，為積極戒煙人仕提供跟進(jìn)及推介尼古丁替代治療。第一期，從復(fù)查病歷記錄取

58、得資料。尋找不足，加以改善。第二期資料源自已計(jì)算機(jī)化的煙民登記冊(cè)。將第一和第二期的表現(xiàn)結(jié)果作比較。,,結(jié)果：第一期和第二期分別有447位和222位吸煙人仕。多數(shù)為男性，平均年齡為45歲。初次吸煙時(shí)的平均年齡是21歲。在第一期調(diào)查中，少於一半的病人曾被問(wèn)及抽煙習(xí)慣和建議戒煙。其餘準(zhǔn)則的表現(xiàn)亦很不足，只少於15%能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)一年在執(zhí)行上的改變後，在第二期調(diào)查時(shí)的所有程序量度得以改善。兩者的分別已達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的重要性，(P值<0.00

59、1)。在所有四個(gè)準(zhǔn)則中，多於95%達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論：臨床審計(jì)能有效地改善戒煙護(hù)理的程序，令病人護(hù)理得到重要的正面影響。繼後可集中研討戒煙的成果。,4、臨床路徑法clinical pathway audit,,,,四、電子病案的質(zhì)控,99% 是通過(guò)已知的漏洞入侵。目前有5,000漏洞。,,,,,二、我國(guó)臨床路徑病歷質(zhì)控,,(一)臨床路徑工作總體情況,陳竺、曉偉部長(zhǎng)重要批示陳竺部長(zhǎng)： 制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國(guó)制定《臨床路

60、徑規(guī)范》框架的條件和時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。 曉偉副部長(zhǎng)：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問(wèn)題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見(jiàn)疾病臨床路徑并在全國(guó)50家醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)工作全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議曉偉副部長(zhǎng)：醫(yī)院管理的第三次浪潮,領(lǐng)導(dǎo)高度重視,認(rèn)真落實(shí)部領(lǐng)導(dǎo)指示,前期基礎(chǔ)工作：編寫(xiě)印發(fā)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》組織調(diào)研考察組織專(zhuān)

61、家研討會(huì)收集國(guó)內(nèi)外臨床路徑管理相關(guān)資料,1、臨床路徑定義,臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃?！?核心是將某種疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。,門(mén)診病歷,

62、門(mén)診檢查,門(mén)診治療,復(fù)診病歷,門(mén) 診,復(fù)診,患者一般資料,手術(shù),病史、體檢,術(shù)前評(píng)估,藥 物,入路徑標(biāo)準(zhǔn),選擇治療方案,出院標(biāo)準(zhǔn),變異及原因分析,診斷,,標(biāo)準(zhǔn)住院流程,,臨床路徑表單,,出院,,臨床路徑的內(nèi)容：住院流程＋表單,2、實(shí)施意義傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異,,醫(yī)院質(zhì)控,,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,,,,,病人,,,,臨床路徑實(shí)施,診療服務(wù)全程的控制,臨床路徑方案,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控

63、制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù),3、工作部署情況 — 制定下發(fā)工作,確定100個(gè)常見(jiàn)病種,確定臨床路徑制定原則,指定起草單位，編寫(xiě)征求意見(jiàn)稿,向全國(guó)征求修改意見(jiàn),成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家委員會(huì),確定審核、定稿程序,審核、定稿、下發(fā)臨床路徑,遴選試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)工作,,,,,,,,分專(zhuān)業(yè)召開(kāi)臨床路徑審核定稿會(huì),召開(kāi)22個(gè)專(zhuān)業(yè)共24次臨床路徑審核定稿會(huì),制定下發(fā)22個(gè)專(zhuān)業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑,制定下發(fā)22個(gè)專(zhuān)業(yè)112個(gè)病種

64、的臨床路徑,試點(diǎn)工作目標(biāo)16個(gè)省（市），86家醫(yī)院，112個(gè)病種試點(diǎn)醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性16個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家重點(diǎn)聯(lián)系城市組織管理衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家組各試點(diǎn)醫(yī)院及試點(diǎn)科室實(shí)施步驟啟動(dòng)、實(shí)施、中期評(píng)估、總結(jié),4、工作部署情況 — 管理試點(diǎn)工作,制定下發(fā)試點(diǎn)工作方案并遴選試點(diǎn)醫(yī)院,成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家委員會(huì),10位中國(guó)工程院及科學(xué)院院士22

65、個(gè)臨床專(zhuān)家組1個(gè)綜合組護(hù)理專(zhuān)業(yè)組,制定,編制,試點(diǎn)、培訓(xùn),評(píng)估,試點(diǎn)、反饋,自查,,,,,,,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷推進(jìn),2010－2011年,衛(wèi)生行政部門(mén),試點(diǎn)醫(yī)院,臨床路徑管理試點(diǎn)工作組織管理示意圖,衛(wèi)生部培訓(xùn)班,,(二)下一步工作安排,制定100個(gè)病種中西醫(yī)臨床路徑內(nèi)科路徑：使用基本藥物的治療方案外科路徑：手術(shù)基本操作規(guī)范組織編寫(xiě)臨床路徑相關(guān)釋義,1、繼續(xù)制定下發(fā)部分常見(jiàn)病種的臨床路徑。,2、推進(jìn)臨床路徑管理試點(diǎn)工作。擴(kuò)大試

66、點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量16個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家重點(diǎn)聯(lián)系城市分階段組織開(kāi)展臨床路徑管理培訓(xùn)工作,3.下發(fā)臨床路徑管理評(píng)估指標(biāo)和方案4.對(duì)試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)估,5.成立衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)工作辦公室以衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所為依托;具體落實(shí)臨床路徑管理試點(diǎn)相關(guān)工作。6.臨床路徑管理軟件和網(wǎng)站平臺(tái)的開(kāi)發(fā)收集和分析試點(diǎn)工作的各項(xiàng)數(shù)據(jù)和信息；建立各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、各專(zhuān)業(yè)組與各試點(diǎn)醫(yī)院之間的信息互動(dòng)平臺(tái)；公布各

67、醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的工作情況和評(píng)估結(jié)果。7.發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)，抓典型，推廣經(jīng)驗(yàn),（三）臨床路徑與ICD,,１、112種疾病的臨床路徑基本結(jié)構(gòu),2、臨床路徑疾病名稱(chēng)的內(nèi)在含義,(1)疾病診斷常常包含一組病例1:輕癥急性胰腺炎,包括了:特發(fā)性急性胰腺炎(輕癥)膽汁型急性胰腺炎(輕癥)酒精性急性胰腺炎(輕癥)藥物性急性胰腺炎(輕癥)創(chuàng)傷性急性胰腺炎(輕癥)手術(shù)后急性胰腺炎(輕癥),例2：膀胱腫瘤（+TURBT術(shù)）,包含：

68、C67 膀胱惡性腫瘤C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系統(tǒng)繼 發(fā)性腫瘤D09.0 膀胱原位癌D30.3 膀胱良性腫瘤D41.4 膀胱動(dòng)態(tài)未定和性質(zhì)未特指的腫瘤,（2）疾病名稱(chēng)有是只包含某個(gè)疾病的某種類(lèi)型,例1:先天性巨結(jié)腸（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:Q43.101 先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103先天性長(zhǎng)段型巨

69、結(jié)腸不包括：Q43.104先天性全段型巨結(jié)腸 Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸,（3）疾病名稱(chēng)一般不包含手術(shù)的情況,先天性巨結(jié)腸根治術(shù)48.4-48.6經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸拖出術(shù)48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.43開(kāi)腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.79,3、臨床路徑的疾病名稱(chēng)存在的問(wèn)題,（1）不是出院的診斷例如：社區(qū)獲得性肺炎肺炎出院診斷填寫(xiě)的規(guī)則：明確病因,描述中應(yīng)指出病因。如：支原體性肺炎病因不明確，描述中盡

70、可能找出部位。如：支氣管肺炎社區(qū)獲得性肺炎一般是入院前診斷,（2）不符合臨床醫(yī)師診斷習(xí)慣,例如：初治APL（早幼粒細(xì)胞性白血?。](méi)有人會(huì)下初治或復(fù)治性。,（3）不規(guī)范的診斷術(shù)語(yǔ),頸椎病,4、臨床路徑疾病名稱(chēng)的編碼表達(dá),（1）準(zhǔn)確編碼例1:賁門(mén)失馳緩癥 K22.001K22.0類(lèi)目（賁門(mén)馳緩不能）包括若干疾病賁門(mén)馳緩不能NOS賁門(mén)痙攣,例2:慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）,勞力性心絞痛：(1)穩(wěn)定型勞力性心

71、絞痛：勞力性心絞痛病史長(zhǎng)于一個(gè)月，病情穩(wěn)定不變。(2)初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于1個(gè)月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月也屬于本型。(3)惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在同樣活動(dòng)量時(shí)，胸痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。,（2）節(jié)段編碼,例1：2型糖尿病E11.2-E11.9例2：ST段抬高心肌梗死 I21.0-I21.3,(3)附加編碼,肺血栓栓塞癥（中低危）I26.001/I26.