病歷規(guī)范書寫與病歷質(zhì)控管理

1、病歷質(zhì)控管理,當涂縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 王江林2015年4月23日,內(nèi)容提綱,一、病歷及病歷書寫二、質(zhì)控管理架構(gòu)及層級 三、醫(yī)療管理核心制度 四、病歷質(zhì)控考評標準 五、住院病歷質(zhì)控的管理要求六、住院病歷排序七、病歷復印及保管,病歷及病歷書寫,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)

2、療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范格式和內(nèi)容、時限、資質(zhì),質(zhì)控管理架構(gòu)（一）,質(zhì)控管理框架圖 （院科二級管理 ）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 病案管理委員會科室質(zhì)控組,質(zhì)控管理架構(gòu)（二）,病案管理委員會： 醫(yī)務科、質(zhì)控科、病案室科室質(zhì)控組： 科（副）主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士,醫(yī)療質(zhì)量三級結(jié)

3、構(gòu),基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量是終末質(zhì)量的保證,病歷質(zhì)控層級,臨床科室：質(zhì)控醫(yī)師、科主任評分病案室：（專職）質(zhì)控病案管理委員會：定期抽檢,醫(yī)療管理核心制度 （一）,1．首診醫(yī)師負責制度2．值班和交接班制度3．三級醫(yī)師查房制度4．查對制度5．病歷書寫與病歷管理制度6．分級護理制度7．疑難病例討論制度8．急危重癥患者搶救制度9．死亡病例討論制度10．術(shù)前討論制度,醫(yī)療管理核心制度（二）,

4、11．手術(shù)安全核查制度12. 手術(shù)分級管理及圍術(shù)期管理制度13．會診制度14．危急值報告制度15．臨床用血審核制度16．抗菌藥物分級管理制度17．醫(yī)療技術(shù)準入管理制度18．醫(yī)患溝通制度 病歷是醫(yī)療安全保障的最后一道防線！,病歷質(zhì)控考評標準,質(zhì)控標準：評分表病歷質(zhì)控范圍：運行病歷、歸檔病歷、門（急）診病歷、留觀病歷、專項質(zhì)控質(zhì)控重點：死亡、危重、輸血、手術(shù)、并發(fā)癥、重返、住院＞30天病歷 等 支撐第一診斷的

5、關(guān)鍵性輔助檢查不能少！,丙級病歷（單項否決）22項（一）,首頁及病歷中診斷部位左右錯誤 入院錄，或未在24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫首次病程記錄，或未在患者入院8小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫出院錄，或未在患者出院后24小時內(nèi)完成 死亡記錄，或未在患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡討論記錄，或未在患者死亡后1周內(nèi)完成產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印，或新生兒性別錯誤,丙級病歷（單項否決）22項（二）,術(shù)前討論，或手術(shù)者未參加討

6、論 手術(shù)記錄，或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼） 麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉記錄麻醉術(shù)后訪視記錄手術(shù)風險評估記錄手術(shù)安全核查記錄（體腔）手術(shù)物品器械清點記錄,丙級病歷（單項否決）22項（三）,危重（病危）患者護理記錄（手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查/治療）知情同意書 輸（備）血前的常規(guī)（免疫學）檢查項目必備的授權(quán)委托書涂改、偽造病歷內(nèi)容，或復制導致的嚴重錯誤 各種醫(yī)療文書整頁缺失

7、病歷質(zhì)控結(jié)果≤70分 一份病歷中存在3項及以上乙級項目,乙級病歷16項（一）,上級醫(yī)師首次查房記錄，或未在患者入院48小時內(nèi)完成有創(chuàng)診療操作無記錄有會診醫(yī)囑無會診記錄單對確診困難或療效不確切病例未進行討論搶救記錄，或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成（月）階段小結(jié)特殊、重大、新手術(shù)未報醫(yī)務科審批外請會診（手術(shù)）未報醫(yī)務科審批,乙級病歷16項（二）,術(shù)后首次病程錄有病危（重）醫(yī)囑無病危（重）通知書死亡醫(yī)學證明死亡病歷中患者死

8、亡時間記錄不一致：臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重患者護理記錄單、臨終心電圖、死亡醫(yī)學證明、死亡討論記錄等親屬或關(guān)系人簽名與授權(quán)委托書簽名不一致醫(yī)囑缺簽名輔助檢查報告單與醫(yī)囑不相符，或缺對診療有重要價值的報告單各種記錄缺手寫簽名,病歷質(zhì)控的共性要求（一）,入院后連續(xù)三天的病程錄48小時內(nèi)的上級醫(yī)師查房和入院診斷帶教老師72小時內(nèi)審簽三級醫(yī)師查房記錄、每周科主任查房記錄醫(yī)患溝通記錄首次病程錄8小時內(nèi)完成，擬診

9、討論（病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷）日常病程錄間隔時間1-2-3天醫(yī)師（交接）記錄、轉(zhuǎn)（出/入）科記錄、病情（月）階段性小結(jié)危重患者搶救記錄、病重病危通知書死亡前搶救記錄、臨終心電圖、死亡醫(yī)學證明存根聯(lián)、死亡討論記錄,病歷質(zhì)控的共性要求（二）,入院護理評估記錄單、特護記錄單必要的輔助檢查：三大常規(guī)、EKG、B超、胸片、生化全項、輸（備）血前免疫學檢查 等輔助檢查報告單醫(yī)師簽章、輔助檢查報告單結(jié)果標示、異常結(jié)果分析和及時復查

10、出院前24小時內(nèi)的病程記錄出院錄特殊診療操作知情同意書、醫(yī)保目錄外項目（藥品）使用同意書院感表填寫規(guī)范化修改,外科系統(tǒng)病歷質(zhì)控,鑒別病種≥3種血尿糞三大常規(guī)（產(chǎn)科可以僅查血常規(guī)）（術(shù)者查看患者記錄）術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論手術(shù)風險評估表（高危、疑難、致殘、特殊、新）手術(shù)報告單手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書手術(shù)記錄、植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼）麻醉訪視記錄、麻醉記錄手術(shù)安全核查表手術(shù)護理記錄術(shù)后三天連續(xù)病程錄

11、病理報告及在病程錄、出院錄及病案首頁的反映院感表、病案首頁填寫,圍手術(shù)期記錄,術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書麻醉術(shù)前訪視、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄手術(shù)記錄手術(shù)風險評估記錄、手術(shù)安全核查記錄交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)手術(shù)護理記錄單（手術(shù)物品清點記錄）植入醫(yī)療器械使用登記表（條形碼）圍手術(shù)期護理評估及交接單病重病?；颊咦o理記錄 術(shù)后病程錄,術(shù)前常規(guī)輔助檢查項目,血尿糞三大常規(guī)出凝血時間病毒項目

12、肝腎功能心電圖胸片其它,知情同意,原則：實事求是 及時全面 通俗易懂 書面告知告知不足須承擔法律責任！重點關(guān)注：新入院患者 危急重癥患者 手術(shù)前后患者 高齡患者

13、 幼兒,產(chǎn)科病歷質(zhì)控,新生兒查房記錄新生兒出院錄新生兒院感表新生兒醫(yī)囑單第一胎產(chǎn)程圖胎心監(jiān)護記錄產(chǎn)前觀察記錄嬰兒產(chǎn)時記錄新生兒腳印和母親右手拇指印嬰兒護理記錄新生兒先天性疾病篩查（知情）同意書嬰兒體溫單及每日記錄,輸血病歷質(zhì)控,知情同意書輸（備）血前常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝功能、血型、肝炎項目、HIV抗體、梅毒抗體輸血過程記錄臨床合理輸血評估評價記錄表,死亡病歷質(zhì)控,死亡記錄死亡討論記錄臨終搶救記錄臨

14、終心電圖死亡醫(yī)學證明（存根聯(lián)）病危（重）通知書危重患者護理記錄單醫(yī)囑單體溫單,病歷質(zhì)控的類型,規(guī)范性：（管理要求）格式和內(nèi)容邏輯性：醫(yī)囑與病程記錄吻合內(nèi)涵質(zhì)量：診療方案合理性,住院運行病歷41項排序（一）,體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）入院記錄病程記錄、疑難危重病例討論記錄 授權(quán)委托書 醫(yī)患溝通記錄自費項目知情同意書 術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)風險評估表、手術(shù)安全核查

15、表、手術(shù)護理記錄單（手術(shù)物品清點記錄）、麻醉記錄、手術(shù)記錄單、植入醫(yī)療器械使用登記表、圍手術(shù)期護理評估及交接單、麻醉術(shù)后訪視單術(shù)后病程記錄,住院運行病歷41項排序（二）,病重（病危）患者護理記錄、患者入院護理評估記錄單、住院患者護理記錄單、患者交接單、血糖監(jiān)測登記表、住院患者高危跌倒護理評估表、住院患者高危壓瘡評估---諾頓改良評分表、住院患者導管風險評估記錄單出院記錄、死亡記錄輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書會診

16、記錄、病危（重）通知書病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料醫(yī)院感染發(fā)生率調(diào)查表住院病歷質(zhì)量評定表入院通知單,歸檔病案44項裝訂順序（一）,住院病案首頁入院記錄病程記錄、疑難危重病例討論記錄授權(quán)委托書 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)風險評估表、手術(shù)安全核查記錄表、手術(shù)護理記錄單（手術(shù)物品清點記錄）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、植入醫(yī)療器械使用登記表、圍手術(shù)期護理評估及交接單、麻醉術(shù)后訪

17、視記錄術(shù)后病程記錄出院記錄、死亡記錄、死亡醫(yī)學證明書（存根聯(lián)）、死亡病例討論記錄自費項目知情同意書、輸血治療知情同意書、臨床合理輸血評估評價記錄表、特殊檢查（特殊治療）同意書會診記錄、醫(yī)患溝通記錄、病危（重）通知書,歸檔病案44項裝訂順序（二）,病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料體溫單醫(yī)囑單患者入院護理評估記錄單、住院患者護理記錄單、病重（病危）患者護理記錄、患者交接單、血糖監(jiān)測登記表、住院患者高危跌倒護理評估表、

18、住院患者高危壓瘡評估---諾頓改良評分表、住院患者導管風險評估記錄單醫(yī)院感染發(fā)生率調(diào)查表歸檔病案質(zhì)量評分表入院通知單,資質(zhì)與時限（一）,執(zhí)業(yè)醫(yī)師各種記錄須有親筆簽名處方權(quán)：醫(yī)師二證、申請與審批、留存簽樣、抗菌藥物處方權(quán)、麻精藥物處方權(quán)、分級動態(tài)管理檢驗報告審核者：專業(yè)組組長或高年資專業(yè)技術(shù)人員 手術(shù)分級（動態(tài)化）管理麻醉主治醫(yī)師負責制入院錄、死亡記錄、出院錄、轉(zhuǎn)（入）科錄、手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成入院診斷48小時內(nèi)完

19、成入院錄帶教審簽72小時內(nèi)完成,資質(zhì)與時限（二）,首次病程錄：經(jīng)治醫(yī)師/當值醫(yī)師在8小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房：住院醫(yī)師早晚2次、主治醫(yī)師48小時內(nèi)、科主任一周內(nèi)查房日常病程錄間隔時間1-2-3天搶救記錄在6小時內(nèi)完成出院前1天或當天應有病程記錄 會診、輸血、特殊診療操作記錄當日完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論在術(shù)前24小時內(nèi)完成（月）階段小結(jié)死亡病例討論7日內(nèi)完成麻醉后48小時內(nèi)至少隨訪1次，麻醉后隨訪應達到72小時,資質(zhì)與時限

20、（三）,手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，或由第一助手書寫、術(shù)者簽名轉(zhuǎn)（出/入）科記錄：中級及以上醫(yī)師審簽或書寫 會診申請：住院總或主治醫(yī)師審簽 院外會診由科主任審簽，醫(yī)務科審批特殊、重大、新手術(shù)須報醫(yī)務科審批 普通會診由住院總/中級以上醫(yī)師在48小時內(nèi)、（搶救）急會診10分鐘內(nèi)執(zhí)行輸（備）血申請：主治醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)；同一患者在一天內(nèi)申請備血800-1600ml，由科主任核準簽發(fā)；

21、≥1600ml報醫(yī)務科審批,處方和醫(yī)囑,安全、有效、經(jīng)濟不合理處方：不規(guī)范處方 不適宜處方 超常處方醫(yī)囑不得涂改非緊急搶救情況，不得下達口頭醫(yī)囑病程錄反映：抗生素的指征、種類及用量 重要醫(yī)囑的更改及其理由,不規(guī)范處方（15項）,處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不

22、規(guī)范或者字跡難以辨認醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致藥師未對處方進行適宜性審核新生兒、嬰幼兒處方未寫明“日、月”齡西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方未使用藥品規(guī)范名稱開具處方藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全單張門急診處方超過五種藥品

23、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求,用藥不適宜處方,適應證不適宜遴選的藥品不適宜藥品劑型或給藥途徑不適宜無正當理由不首選國

24、家基本藥物用法、用量不適宜聯(lián)合用藥不適宜重復給藥有配伍禁忌或者不良相互作用其它用藥不適宜情況,超常處方,無適應證用藥無正當理由開具高價藥無正當理由超說明書用藥無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》,門（急）診病歷,六有一簽名：就診時間和科別 主訴

25、 病史 體格檢查 診斷 治療意見 醫(yī)師簽名留觀患者原則上不超過72小時,病歷復印及保管,（病程錄）主觀病歷、會診記錄內(nèi)容不得復印申請：患者及其授權(quán)委托人或直系親屬