病歷過程質控交流

1、病歷過程質控交流,玉溪市第三人民醫(yī)院 張晉吉,醫(yī)療活動是一種 面對無數(shù)未知領域 的 高風險 服務。,,病歷《病歷書寫基本規(guī)范》明確界定：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。從深層意義上講：病歷是醫(yī)生從事臨床活動的客觀記錄，是醫(yī)生診斷、治療、病程觀察能級的文字表達，反映著醫(yī)療活動的質量。對病歷的考核實質上是對醫(yī)療質量的考核！,,病歷是醫(yī)院最寶貴的財富之一。

2、 擁有一個由大批高質量病歷所組成的病案庫和相應的檢索系統(tǒng)，是醫(yī)院的重要優(yōu)勢。書寫病歷又是年輕醫(yī)師提高自己的重要方法。采集和書寫病歷是一件很看似繁瑣的工作。 這是一個醫(yī)師學會臨床思維和診病技術的必經之路。,,病歷是住院醫(yī)師應該最重視的書寫任務，是培養(yǎng)鍛煉醫(yī)生診治疾病的基本功最正規(guī)的方式。從主觀方面來說，是自己將采集到的情況進行綜合分析，條理化，通過臨床思維，做出合理的診斷，并通過書面表達進一步熟悉病情；從客觀方面來說，又是展示

3、自己臨床診斷分析能力和書面系統(tǒng)表達能力的機會。,,DRGs付費方式改革提高醫(yī)療機構科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平加強醫(yī)療質量管理與控制工作完善病案管理DRGs的基礎：病案首頁質量 疾病編碼質量,現(xiàn)狀 和 困擾,,現(xiàn)狀（一）1.行管部門：病歷質量=醫(yī)療質量；2.患方：造假、貓膩多多；3.鑒定/檢、法機構；“檔案、憑據(jù)、證據(jù)、法律文書”；4.某些人群“淘金”的“礦

4、點”；5.社會/媒體：行風不正，炒作焦點；,,現(xiàn)狀（二）臨床作為漏寫、誤寫、編寫。做科研、寫文章沒有多少底氣；打“官司”，隨處找得著敗訴依據(jù)。,現(xiàn)狀（三）督查、監(jiān)控力度強大，自赳、自檢功夫不小，“懲罰”扣得人心痛，學習、研討鑼敲鼓響，“詮釋”、“宏論”五花八門；收效——敗訴的依舊敗訴、寫“天書”的依舊改不到實處。,醫(yī)院領導--(老大難),高度重視，醫(yī)院工作重點逐級強調績效考核強調：（1）付費的憑證

5、 （2）自我保護的工具 （3）法庭上的證據(jù) （4）行政指標體現(xiàn),管理部門--(無力),（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）培訓教育方法單一（會議式培訓）（3）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠（4）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范（5）配套政策不落實， 造成檢查效果不理想 （6）以罰代管,督查、監(jiān)控力度強大，自赳 、自檢功夫不小，收效——敗訴的依舊敗訴、寫“天

6、書”的依舊改不到實處,醫(yī)務人員--（繁瑣，累）,（1）醫(yī)務人員重視不夠，認識不清（2）病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差（3）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠,負荷重、人手緊，疲于“奔命”；你說我做，你查我改；窮于應付，寫完了事。,醫(yī)院領導 “質量是生命”、議題經?；?落實：督/檢查抓一頭，確保甲級率達標。醫(yī)務科（質量辦公室） 查終末、查環(huán)節(jié)；罰“回修”、扣獎金。 下回再查，依然老樣

7、。醫(yī)護人員 負荷重、人手緊，疲于“奔命”； 你說我做，你查我改；窮于應付，寫完了事。,結果,目前病歷質控工作中存在的問題,培訓難 《病歷書寫基本規(guī)范》等病歷質控標準項目眾多，傳統(tǒng)培訓方式往往流于形式，難以達到實際效果。檢查難 缺乏有效的工具檢查病歷質量，一份病歷需要數(shù)個小時進行檢查！并且檢查的結果還難以統(tǒng)計。考核難 缺乏科學客觀、統(tǒng)一的病歷質量評估依據(jù)，檢查人員的檢查標準不一致，考核結果難以讓

8、人信服。改進難 對于檢查出的病歷書寫問題，缺乏有效手段持續(xù)整改，并追蹤改進結果。統(tǒng)計難 缺乏高效的統(tǒng)計方法和工具，客觀體現(xiàn)病歷質量狀況及持續(xù)改進情況。,領導重視,工作重點重點建設親自參與多手段，多方法管理,病案管理建設-- 病歷過程質量管控系統(tǒng),病歷過程質量管控系統(tǒng),——復雜問題簡單化——簡單問題具體化——具體問題數(shù)據(jù)化,病歷過程質量管控系統(tǒng),全程監(jiān)控接診→診斷→治

9、療→病程觀察→療效判定→轉歸,檢查難,考核難,改進難,統(tǒng)計難,培訓難,實操型的病歷質控培訓方式,信息化病歷質量檢查工具,統(tǒng)一的質量評價數(shù)據(jù)模型,靈活的病歷質控套餐功能,高效的病歷質控信息統(tǒng)計,質控標準體系,病歷過程質量持續(xù)改進,病歷質量檢查,錄入=學習，發(fā)現(xiàn)不足，自覺整改。,培訓難，改進難,全員培訓,組織人員，面對面培訓，潛入臨床一線，開展訓練、教化活動，幫助科室質控醫(yī)生掌握系統(tǒng)各個位點。,進行全院病歷質控點的概念培訓及上機實操，對

10、全院病歷質控人員以及病歷書寫人員，進行病歷質控信息（39個組點，118個項目，425個要素）的培訓，讓全院相關人員深刻理解系統(tǒng)中的質控信息的內涵，便于實操中的靈活運用。實際操作--人人操作，人人過關，通過實際錄入進一步熟悉位點，發(fā)現(xiàn)不足，自覺整改。,系統(tǒng)提供的信息化病歷質量檢查工具，讓病歷檢查工作更加高效便捷，熟練掌握系統(tǒng)后，平均10分鐘可以檢查一份病歷。,檢查難,考核難,,系統(tǒng)緊扣《病歷書寫基本規(guī)范》，在系統(tǒng)中內置26個時間組點和

11、13個行為組點， 118個項目，425個要素點；統(tǒng)一全院病歷考核標準，公正客觀考核病歷。,運用統(tǒng)一標準，統(tǒng)一尺度進行質控，杜絕不規(guī)范（人情化)質控。,整個考核方案的設置合理，具有切實可考性，擺脫了病歷考核監(jiān)控長期以來監(jiān)無眼，控無點，人為因素多的被動局面。,,通過位點控制實現(xiàn)過程控制，實現(xiàn)病歷生成的“過程”控制，有利于過程質量的確保；經由病歷實施對臨床活動過程監(jiān)控，讓病歷的真實、客觀、及時、完整性落地！,,,信息化的統(tǒng)計方式，使我們更加高

12、效的進行病歷質控信息整理、歸納和分析，用數(shù)據(jù)化的方式體現(xiàn)全院病歷的缺陷以及改進趨勢 。,改進難,集中錄入,保證質量，摸清病歷問題,統(tǒng)計難,基于理論模型的實踐經驗，及數(shù)據(jù)模型的完善，當前通過信息化的手段，實現(xiàn)以時間-行為對病歷質量進行管控；,在系統(tǒng)中錄入病歷質控信息，系統(tǒng)將根據(jù)質量評價數(shù)據(jù)模型，自動評估病歷質量，并輸出質控報告。,,具體問題數(shù)字化,（一）梳理缺陷明細，搞清“狀態(tài)”（二）信息手段處理“大數(shù)據(jù)”（三）發(fā)現(xiàn)病歷問題，管理死角

13、,逐一整改 數(shù)據(jù)說話,質量反饋,,病歷質量改進根據(jù)檢查出的病歷質控問題，設置持續(xù)改進方案，通過質控套餐功能，將病歷質控中問題分批解決，并追蹤持續(xù)改進情況。,擺數(shù)據(jù)，講事實,每月召開醫(yī)療質量反饋會議，分析數(shù)據(jù)，尋找原因，提出整改方案，部署實施，次月再次重點督查反饋。,多角度質控病歷,時點監(jiān)控：在規(guī)定時限內完成病歷書寫和審簽行為監(jiān)控：病歷書寫規(guī)范、合理溝通監(jiān)控：進行必要和有效的書面溝通一致性監(jiān)控：病歷內容前