混合痔病歷范文

1、 入 院 記 錄 姓 名： xxx 籍 貫： 性 別： 男 出生地： 年 齡：38 歲 入院時間：2012-06-12 11:20Am 職 業(yè)：農(nóng) 民

2、 記錄時間：2012-06-12 11:20Am 民 族：漢族 病史陳述者：患者本人 婚 姻：已婚 可靠程度：可 靠 主 訴： 訴：便痛便血 7 天。 現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史：病人于 3 年半前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肛門部有一腫物脫出，伴便痛，有少

3、量便血，為鮮血。脫出物休息后可自行還納。當時給于口服藥物及馬應(yīng)龍痔瘡膏治療，療效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服藥物（具體藥名及其劑量不詳）療效差，遂前往 xxxx 醫(yī)院就診，以“混合痔”收住入院。入院后行手術(shù)治療，術(shù)后給予抗炎以及輸液支持等治療，好轉(zhuǎn)出院，于 7 天前便痛加重，便血增加，服用藥物效果欠佳，隨來我院就診，以“混合痔手術(shù)后出血“收住本科，患者自發(fā)病以來，無頭暈，頭痛，無惡心，嘔吐，無咳嗽，咳痰，無胸痛，胸悶，無腹痛，

4、腹脹，無尿痛，尿頻，尿急，飲食睡眠尚可，體重無明顯變化。 既往史： 既往史：平素身體健康，無肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。無重大外傷及手術(shù)史。無藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。 個人史： 個人史：生于原籍，無外地久居史。無特殊不良嗜好。 婚育史： 婚育史：已婚，育有 1 兒 2 女，配偶及子女均體健，家庭關(guān)系和睦。 家族史： 家族史：否認家族遺

5、傳病史。 體 格 檢 查 T：38 .3°C P：68 次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角

6、膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓（d=3mm） ，對光反射靈敏。耳鼻無異常。口唇無發(fā)紺，牙齦無出血，咽無/分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側(cè)呼吸動度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率 68

7、次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛，移動性濁音（-） ，腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，肛門外生殖器見?？扑?。生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r：肛門位置正常，閉合好，1.3.5.8.11 點肛緣皮膚隆起，柔軟，局部無分泌物。指診

8、：肛門括約肌功能良好，1.3.5.8.11 點觸及質(zhì)軟包塊達粘膜區(qū)，直腸內(nèi)未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。 初步診斷：混合痔瘡術(shù)后出血。 診斷依據(jù)：

9、 1. 患者 xxx，男，00 歲，xxxxxxxxxx 人，主因“混合痔術(shù)后便痛便血 7 天” ，以“混合痔瘡術(shù)后出血”收住。 2. T：38.3·C， P：68 次 /分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg，發(fā)育

10、正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟無抵抗，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對稱。兩側(cè)呼吸動度相同，觸覺語顫對稱，雙肺清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率 68 次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平坦，肝脾未觸及，全腹無包塊，無壓痛，移動性濁音（-） ，腸鳴音正常。脊柱四肢無異常，肛門

11、外生殖器見專科所見。生理反射存在，病理反射未引出。 3. 專科情況：肛門位置正常，閉合好，1.3.5.8.11 點肛緣皮膚隆起，柔軟，局部無分泌物。指診：肛門括約肌功能良好，1.3.5.8.11 點觸及質(zhì)軟包塊達粘膜區(qū)，直腸內(nèi)未觸及硬性腫物及條索狀物，指套染血。