病歷范文1

1、病歷范文2008年04月22日星期二下午09:081）一般項(xiàng)目：籍貫（須寫明省、市或縣別）、入院日期：急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻。均應(yīng)填年月日病情陳述者：填“患者”；如系旁人代述，應(yīng)說明可靠程度。2）主訴●電子病歷的主訴內(nèi)容正文與主訴之間距兩個(gè)空格鍵。以下小標(biāo)題如“現(xiàn)病史”等與正文之間的距離要求相同。●患者入院的主要病狀、部位及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者如急腹癥應(yīng)注明小時(shí)數(shù)）如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”?！癫灰擞迷\斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。●

2、主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻、尿急3小時(shí)”。3）現(xiàn)病史●將癥狀按時(shí)間先后準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、發(fā)病緩急、發(fā)病誘因、每一重要癥狀發(fā)生的時(shí)日，及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載（以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容）?！裨诿枋霭Y狀中，應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛應(yīng)闡明部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度與其他相關(guān)因素，以及治療的影響等?！癜聪到y(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏

3、。●過去檢查及治療情況?！駥?duì)意外事件、自殺或被殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記載，不得加以主觀評(píng)論或揣測。●與本科無關(guān)的他科重要傷病未愈仍需診治者，應(yīng)另段敘述。4）過去史●一般健康狀況強(qiáng)壯或虛弱?！窦毙詡魅静∈钒磿r(shí)間先后順序。記載其疾病發(fā)生時(shí)間，治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病記載于此項(xiàng)中，以備參考，如患帶狀皰疹，應(yīng)詢有無水痘病史。●曾否預(yù)防接種其種類及最近一次接種的日期?！癜聪到y(tǒng)詢

4、問有關(guān)疾病包括五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)），外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史?！襁^敏藥物名稱在書寫時(shí)加黑，加字符邊框。電子病歷打印后，醫(yī)生用紅筆在藥物名稱下劃紅線。如對(duì)青霉素過敏，寫為“對(duì)青霉素過敏”5）.個(gè)人史●出生地及經(jīng)歷地特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷涉年月，并應(yīng)注明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。●生活及習(xí)慣包括飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度

5、。●過去及目前職業(yè)及其工作情況包括入伍或參加工作時(shí)間、兵種或工種、職務(wù)，有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史。●月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，每次經(jīng)期相隔日數(shù)，每次持續(xù)日數(shù)，閉經(jīng)年乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態(tài)、大小及硬度等）?！穹闻K視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。叩診：反響（正常、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管

6、性呼吸音）及其強(qiáng)度（正常、減低、增強(qiáng)、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。注：陽性體征，應(yīng)按物理診斷學(xué)體表劃線座標(biāo)部位描述?！裥呐K視診：心尖搏動(dòng)的位置，范圍，心前區(qū)有無異常搏動(dòng)及膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無抬舉性沖動(dòng)，有無震顫或摩擦感，其出現(xiàn)的部位，時(shí)間和強(qiáng)度。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數(shù)記載，心左界如超出鎖骨中線，則應(yīng)以厘米（cm）數(shù)記載超出的距離?！襝

7、m肋間左cm————————————————2II22III33IV4.5V7_____________________________聽診：心率及心律，如節(jié)律不整，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣膜音區(qū)心音的性質(zhì)、強(qiáng)度、有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無發(fā)音，應(yīng)注意雜音發(fā)生的時(shí)間、強(qiáng)度、性質(zhì)、何處最響、向何處傳導(dǎo)等，有無心包摩擦音?！窀共恳曉\：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對(duì)稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波或

8、局部性隆起，臍部情況。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度、觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，有無搏動(dòng)及波動(dòng)等。肝：可否觸及，如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數(shù)，注意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時(shí)注意肝表面有無結(jié)節(jié)。膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。脾：可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數(shù)