[學(xué)習(xí)]腹外疝的解剖和手術(shù)方式圖譜

1、腹外疝的解剖和手術(shù)方式圖譜,主講人：黎明,即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內(nèi)斜肌 腹橫筋膜和腹膜 腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣 腹股溝韌帶和腔隙韌帶,內(nèi) 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,腹股溝管的解剖,直疝三角,又稱Hesselbach三角 ：　外側(cè)邊：腹壁下動脈構(gòu)成　內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣構(gòu)成　底邊：　腹股溝韌帶　　直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間

2、有腹壁下動脈和凹間韌帶,上口為股環(huán)下口為卵園窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內(nèi)緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈。股疝最易嵌頓。,股管解剖概要,腹股溝韌帶,,腔隙韌帶,,股靜脈,,股環(huán),,腹 外 斜 肌,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹 橫 筋 膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,好復(fù)雜哦！,腹股溝管解剖層次,皮膚、皮下組織和淺筋膜,皮膚皮下組織,,腹外斜肌腱膜,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,

3、腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外環(huán),,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹股溝韌帶,,腔隙韌帶,,恥骨梳韌帶,,腹外斜肌,,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,髂腹下神經(jīng),髂腹股溝神經(jīng),腹內(nèi)斜肌,提睪肌,,,,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹股溝韌帶,精索,,,,弓

4、狀下緣,,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,腹內(nèi)斜肌,,腹橫肌,腹橫筋膜,,,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹 橫 筋 膜,腹橫筋膜,腹壁下A、V,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹膜外脂肪和壁

5、層腹膜,腹膜,腹壁下A、V,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,,上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣,,下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶,,后壁腹橫筋膜和腹膜,,腹股溝管解剖,,外口,內(nèi)口,,,,疝 的 治 療,1歲以下的嬰兒年老體弱伴有其他嚴重疾病而禁忌手術(shù)者,非手術(shù)療法,手 術(shù) 治 療,中世紀：血與火的黑夜,不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸,文藝復(fù)興~近代：技術(shù)的

6、飛躍,Eduardo Bassini 1844-1924.1884年 Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑,,1、疝囊高位結(jié)扎,手術(shù)治療方法,加強后壁—Bassini、 Halsted 、 Mc Vay 、Shouldice,,2 、 傳統(tǒng)的張力疝修補,,加強前壁—Ferguson,Ferguson法,腹內(nèi)斜肌,腹股溝韌帶,精索,,,,,,適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚

7、健全的斜疝；一般的直疝,Bassini法,腹股溝韌帶,腹內(nèi)斜肌,精索,,,,,,,,適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者,,,Bassini手術(shù)加強后壁腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱→腹股溝韌帶上,由加拿大的Edward Earle shouldice醫(yī)生在1945年提出;強調(diào)了腹橫筋膜及內(nèi)環(huán)的修補,使復(fù)發(fā)率得到進一步降低;適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者。,Shouldice法,McVay法,恥骨梳韌帶,腹內(nèi)斜肌,精索,,,,,,適用于

8、大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人,張力修補手術(shù)是否完美？,傳統(tǒng)的張力修補術(shù)： “拆東墻補西墻”的做法，即用患者缺陷的鄰近組織進行修補，它可造成鄰近組織變形損傷以及強度的減弱，同時不符合組織的解剖結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)。 復(fù)發(fā)率高，不適感和并發(fā)癥多。,,理想的疝修補方法？,,符合生理、簡單、術(shù)后恢復(fù)快；無張力，不打破人體局部的生理解剖層次；廣泛覆蓋和加強薄弱區(qū)或缺損區(qū)，如恥骨肌孔。一次性修補術(shù)就能夠?qū)?nèi)環(huán)

9、、海氏三角和股環(huán)同時覆蓋，具有治療疝和預(yù)防其它腹股溝疝復(fù)發(fā)的雙重作用；能使局麻成為更好實施，使患者適應(yīng)癥增大，并能減輕費用；無須禁食，無須導(dǎo)尿。,恥骨肌孔（MPO）,由Fruchard醫(yī)生提出：它位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是： 上界：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣； 下界：上恥骨支的骨膜； 內(nèi)側(cè)：腹直?。?外側(cè)：髂腰肌。此區(qū)被腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上下兩個區(qū)： 上區(qū)

10、被腹壁下動靜脈分為斜疝區(qū)和直疝區(qū)； 下區(qū)有股血管、N和股管通過（股疝）。,恥骨肌孔示意圖,現(xiàn)代疝外科發(fā)展史上的里程碑,20世紀80年代1989年Lichtenstein提出無張力疝修補(tension-free operation)概念,,1000例腹股溝疝，5年內(nèi)復(fù)發(fā)為零。并發(fā)癥少、恢復(fù)快、操作簡單、可用局麻。,,傳統(tǒng)張力手術(shù)(tension operation),無張力手術(shù)(tension-free operati

11、on),,顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率 有效地減少了術(shù)后患者的不適感,,理想的補片,重量輕厚度薄孔隙較大有較好的張力和一定的硬度無“記憶效應(yīng)”（材質(zhì)存在著皺縮或打卷趨勢的特性為材質(zhì)“記憶”效應(yīng),補片在經(jīng)受拉力和熱處理后即呈現(xiàn)“控制記憶”效應(yīng)）置入后能保持平坦,無張力疝修補方法,平片法,平片法（Lichtenstein手術(shù)，1984年 ）,疝環(huán)充填法,疝環(huán)充填式法或疝環(huán)充填式無張力疝修補法（Gilbert, mesh plug

12、 & patch ,1994年 )：聚丙烯卷成傘狀填塞疝環(huán)缺損，或/和用平片加強腹股溝管后壁。,腹膜前間隙疝修補法,疝手術(shù)的又一里程碑 腹膜前間隙無張力疝修補方法——實現(xiàn)對內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)三個潛在缺損在腹膜前間隙層次上進行整體修補，這就是全腹股溝修補概念 ，同時防治了直疝、斜疝和股疝。,腹膜前間隙疝修補法的優(yōu)點,應(yīng)用Stoppar 腹膜前修補方法，對整個恥骨肌孔進行腹膜前修補，利用腹腔內(nèi)的壓力使補片緊貼于腹壁利用

13、各種類型的中間結(jié)合體(connector),對疝環(huán)進行不同程度的填塞、并固定補片；用表層片(onlay patch)，修補腹股溝管后壁。 整個修補無人為間隙產(chǎn)生，符合解剖力學(xué)原理，并覆蓋了整個恥骨肌孔，可望成為理想術(shù)式。,PHS補片（強生公司）,普理靈三合一（prolene hernia system ， PHS）一個底層片置于腹膜前修補恥骨肌孔；一個類似塞子的中間體修補疝環(huán)；一個表層片修補腹股溝管后壁。,,P

14、HS修補效果圖,Modified Kugel補片,圓形記憶彈力片置于腹膜前修補恥骨肌孔；固定帶通過疝環(huán)固定于腹橫筋膜；加強片修補腹股溝管后壁。,善釋補片,圓形補片置于腹膜前修補恥骨肌孔；四片花瓣通過疝環(huán)固定于腹橫筋膜,腹股溝后壁；加強修補腹股溝管后壁。,腹膜前間隙無張力疝修補方法腹腔鏡,腹腔鏡腹股溝疝修補 (laparascopic repair of inginal hernia) 1982年，減輕患者的疼痛有一定的好處 ，現(xiàn)研