腹外疝和腹膜炎護(hù)理本科講訴

1、1,第十七章 腹外疝病人的護(hù)理 胡 沛 紅,腹外疝：腹內(nèi)某一臟器或組織連同壁層腹膜經(jīng)腹　　　　壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而成，是外　　　　科最常見(jiàn)疾病之一。常見(jiàn)有：腹股溝斜疝、直疝、股疝、切口 疝、臍疝、白線疝。,疝——體內(nèi)任何臟器或組織離開其正常的解剖　　　部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、　　　缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。?！　　“l(fā)生于

2、腹部。,第一節(jié) 概 論,腹內(nèi)疝：則因腹內(nèi)的臟器或組織不正常地進(jìn)入 腹腔內(nèi)原有孔隙或因病變或手術(shù)而形 成的腹內(nèi)空隙而發(fā)生。常見(jiàn)有：小腸內(nèi)疝、大網(wǎng)膜內(nèi)疝、 閉孔內(nèi)疝。,,,小腸內(nèi)疝,病因：兩大因素,（一）腹壁強(qiáng)度降低：為病變基礎(chǔ) 1.先天性：先天性腹壁強(qiáng)度降低最常見(jiàn)于某些 組織穿過(guò)腹壁的部位 。 如：精索穿過(guò)

3、腹股溝管；股動(dòng)、靜脈穿過(guò) 股管；臍血管穿過(guò)臍環(huán)等。 2.后天性 ●腹壁切口愈合不良，外傷及感染 切口 ●年老體弱或肥胖造成肌肉萎縮。,,股管,8,右側(cè)腹股溝斜疝,9,,,直疝,腹壁切口愈合不良、感染致切口疝,（二）腹內(nèi)壓力增高 為誘發(fā)因素：,1. 慢性咳嗽、老慢支,2. 長(zhǎng)期便秘,3. 長(zhǎng)期排尿困難：前列腺增生,4. 腹水：肝硬化,5

4、. 妊娠、舉重 ※ 正常人雖有腹內(nèi)壓增高，若腹壁強(qiáng)度正 常，則不致發(fā)生疝。,腹外疝的組成: 疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物、 疝外被蓋。 1. 疝環(huán)（疝門）：是疝突向體表的門戶， 亦即薄弱點(diǎn)或缺損所在。 2. 疝囊：是壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成 的囊袋

5、。,二、病理解剖,３.疝內(nèi)容物：是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織。 有：小腸、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、膀胱。 ４.疝外被蓋：是指疝囊以外的各層組織。 包括：皮膚、皮下組織、肌肉、筋 膜等。,,臨床類型 四種,（一）易復(fù)性（可復(fù)性）疝： 早期階段。 一般腹外疝在病人站立、行走、勞動(dòng) 或腹內(nèi)壓聚增時(shí)突出，在平臥、休息或用手 向腹腔推送

6、時(shí)又可回納到腹腔內(nèi)，則稱為易 復(fù)性疝 （二）難復(fù)性疝：有些腹外疝的內(nèi)容物反復(fù)突 出，致囊頸受摩擦而損傷，并與囊壁產(chǎn)生粘連， 使內(nèi)容物不能完全回納，稱為難復(fù)性疝。,（三）嵌頓性疝： 疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi) 容物強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸進(jìn)入疝囊，疝囊頸彈 性回縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納. （內(nèi)容物受壓血循環(huán)障礙,腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng) 尚可捫及及時(shí)解除嵌頓可恢復(fù)正常）,（四）絞窄性疝：

7、 嵌頓性疝發(fā)展至腸壁動(dòng)脈血流障 礙階段，即為絞窄性疝。（此時(shí)腸膜 動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去彈性和蠕動(dòng)， 變黑壞死） ※ 嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際是一個(gè)病 理過(guò)程的兩個(gè)階段，臨床上難截然區(qū)分,斜疝： 從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出 向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)，并可進(jìn)入陰囊。是最多見(jiàn)的腹外疝(占全部腹外疝75%-90%,占

8、腹股溝疝85%-95%）,腹股溝疝,{,腹股溝斜疝腹股溝直疝,第二節(jié) 腹股溝疝,一、腹股溝斜疝男:女=15:1，右側(cè)＞左側(cè),,,腹內(nèi)斜肌,腹橫肌,,腹壁下動(dòng)脈,,內(nèi)環(huán),腹股溝淺環(huán),,[腹股溝區(qū)解剖概要],腹股溝區(qū)：下界腹股溝韌帶、內(nèi)界腹直肌外緣、上界 髂前上棘至腹直肌外緣的一條水平線圍成,,腹股溝韌帶,,,,,,腹直肌外緣,,,髂前上棘,（一）腹股溝區(qū)層次 由淺而深：,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋

9、膜腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜。腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,皮下組織和淺筋膜,皮膚,,,腹外斜肌,,腹直肌,腹壁橫斷面,,腹內(nèi)斜肌,,腹橫肌,,,壁層腹膜,,腹膜外脂肪,,腹橫筋膜,腹壁橫斷面,,腹外斜肌,,陷窩韌帶,,腹股溝韌帶,,,腹內(nèi)斜肌,腹橫肌,,腹股溝淺環(huán),（二）腹股溝管解剖：,腹股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙。成人管長(zhǎng)4-5cm，走向由

10、外向內(nèi)、由上向下、由深向淺斜行。 男有精索，女性有子宮圓韌帶通過(guò)。,,,弓狀下沿,,,精索,腹股溝韌帶,腹股溝管內(nèi)口即深環(huán)： 是腹橫筋膜的卵圓形裂隙；腹股溝管外口即淺環(huán)： 是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙；,,,,,內(nèi)環(huán),,,腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)）,腹股溝管有四壁： 前壁——有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜， 但側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋；

11、 后壁——為腹膜和腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1 /3有聯(lián)合腱； 上壁——為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣。 下壁——為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。,,腹股溝管示意圖,[發(fā)病機(jī)制],（一）先天性斜疝：,胚胎早期，隨著睪丸下降，帶動(dòng)內(nèi)環(huán)腹膜下移動(dòng)，形成腹膜鞘突，嬰兒出生后，鞘突不閉鎖或閉鎖不全，則與腹腔相通，鞘狀突成為疝囊，當(dāng)小兒腹內(nèi)壓增高時(shí)，腹腔臟器進(jìn)入未閉合的鞘狀突。由于右側(cè)睪丸比左側(cè)下降晚，鞘狀突閉合晚，故右側(cè)腹股溝

12、疝多見(jiàn)。,先天性斜疝：,（二）后天性斜疝：,,,與腹股溝區(qū)的腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高有關(guān)。 腹股溝區(qū)解剖缺損、肌肉筋膜發(fā)育不全導(dǎo)致腹股溝區(qū)的腹壁強(qiáng)度降低,37,輸精管,鞘突,附睪,睪丸,鞘膜腔,疝囊,[臨床表現(xiàn)和診斷],共同特征：腹股溝區(qū)出現(xiàn)一腫塊，逐漸增大， 伴輕度墜脹感。,1. 易復(fù)性斜疝 特點(diǎn)：腫塊的出現(xiàn)與體位和腹內(nèi)壓增高有 關(guān)。腫塊呈梨

13、形，可降至陰囊或大 陰唇，用手指緊壓腹股溝管深環(huán)， 、 可阻止腫塊出現(xiàn)。,雙側(cè)腹股溝斜疝,,,睪丸,,斜疝,斜疝,易 復(fù) 性 斜 疝,2. 難復(fù)性斜疝,特點(diǎn)：腹股溝區(qū)梨形腫塊不能完全回納。,3 嵌頓性疝 特點(diǎn)：多由易復(fù)性疝演變而來(lái)。常發(fā)生在腹 內(nèi)壓驟增時(shí)，疝塊突然增大，疼痛明 顯，疝塊不能回納。常伴有機(jī)械性腸

14、 梗阻表現(xiàn)。,4、絞窄性疝,特點(diǎn)：具有嵌頓性疝的臨床特征。有腸壞死穿孔時(shí)，疼痛可因壓力驟減減輕，易誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。絞窄時(shí)間長(zhǎng)且嚴(yán)重者全身中毒癥狀嚴(yán)重。,注意：嵌頓性疝與絞窄性疝沒(méi)有截然分界 ，并且多發(fā)生于腹股溝斜疝。,,[鑒別診斷] 包塊進(jìn)入陰囊是其特點(diǎn)診斷容易。 但應(yīng)與下列疾病鑒別： 睪丸鞘膜積液 　　　　　　

15、 交通性鞘膜積液　　 透光試驗(yàn) 精索鞘膜積液 隱 睪,｝,[處理原則]：非手術(shù)治療和手術(shù)治療（一 ）非手術(shù)治療（1）嬰幼兒腹肌可隨生長(zhǎng)增強(qiáng)，1歲以下可暫不手術(shù)，采用棉線束或繃帶壓迫內(nèi)環(huán)。（2）年老體弱或有嚴(yán)重疾病不能手術(shù)者，可用疝帶壓迫內(nèi)環(huán)防止脫出，但長(zhǎng)期使用，疝帶反復(fù)摩擦囊頸使其受損，易與疝內(nèi)容物粘連。,45,,,（二）手術(shù)治療：是最有效的方法。 術(shù)前必須處理好腹內(nèi)壓增高的因素。

16、否則會(huì)導(dǎo)致疝術(shù)后復(fù)發(fā)。 方法：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù) 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),1、傳統(tǒng)手術(shù)方法：疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)目的： a. 切除疝囊+高位結(jié)扎 b. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹壁薄弱部分。,（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：高位結(jié)扎部位在疝囊頸，切去疝囊。高位結(jié)扎應(yīng)是修補(bǔ)術(shù)基本內(nèi)容之一。 適應(yīng)于：2-3歲以內(nèi)的嬰幼兒、絞窄性斜疝因 腸壞死

17、感染嚴(yán)重部不宜修補(bǔ)者。,(2) 疝 修 補(bǔ) 術(shù),腹股溝管管壁的加強(qiáng)或修補(bǔ)： 　　由于成人都存在不同程度的腹股溝管前壁或后壁的薄弱缺損，單純的疝囊高位結(jié)扎不能預(yù)防復(fù)發(fā)，必須對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)和加強(qiáng)。,兩類手術(shù),{,加強(qiáng)腹股溝管前壁：Ferguson法,加強(qiáng)腹股溝管后壁：Bassini法,加強(qiáng)腹股溝管前壁：Ferguson法。,疝 修 補(bǔ) 術(shù),在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。 適用于——兒童和青少年,Ferguso

18、n 法 疝 修 補(bǔ) 術(shù),Ferguson 法 疝 修 補(bǔ) 術(shù),Ferguson 法 疝 修 補(bǔ) 術(shù),Bassini法：,?. 加強(qiáng)腹股溝后壁：,疝 修 補(bǔ) 術(shù),把精索后方腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合健縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。,Bassini法疝修補(bǔ)術(shù),Bassini法疝修補(bǔ)術(shù),Bassini法疝修補(bǔ)術(shù),Bassini法疝修補(bǔ)術(shù),Bassini法疝修補(bǔ)術(shù),Bassini法疝修補(bǔ)術(shù),Bassini法疝修補(bǔ)術(shù),應(yīng)用聚丙

19、烯錐形物和聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行內(nèi)環(huán)充填和貼補(bǔ)腹股溝管后壁，也叫疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。,2 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),優(yōu)點(diǎn)： 1.極低的復(fù)發(fā)率 < 1% 2.手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短。 3.創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕。 4.恢復(fù)正常活動(dòng)和工作所需時(shí)間短,3經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：目前臨床開展較少。,（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則　　　原則： 緊急手術(shù)，解除梗阻，防止疝內(nèi)容　　　　　　　　物壞死。,具備下列情況可手法復(fù)位：（1）嵌頓在3-

20、4h內(nèi)，局部壓痛不明顯，無(wú)腹膜刺激征。（2）年老體弱或有嚴(yán)重疾病估計(jì)未絞窄壞死的。復(fù)位的方法： 病人頭低足高位，注射嗎啡和度冷丁止痛松弛腹肌，用手持續(xù)緩慢將疝塊送入腹腔。 注意：24小時(shí)內(nèi)必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)應(yīng)立即手術(shù)。,直疝：指腹腔內(nèi)臟器經(jīng)直疝三角區(qū)突出而形成的疝。 常見(jiàn)于年老體弱者。,,二、腹股溝直疝,外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣,[直疝三角的解剖要點(diǎn)],

21、底 邊：腹股溝韌帶,特點(diǎn)： 此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，腹股溝直疝在此由后向前突出。,后面觀,外側(cè)邊（腹壁下動(dòng)脈）,底 邊（腹股溝韌帶）,內(nèi)側(cè)邊（腹直肌外緣）,,,,后面觀,,,,外側(cè)邊（腹壁下動(dòng)脈）,底 邊（腹股溝韌帶）,內(nèi)側(cè)邊（腹直肌外緣）,,,,[腹股溝直疝臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)],常見(jiàn)于年老體弱者，腹股溝區(qū)半球形腫 塊位于腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)，疝內(nèi)容物絕不進(jìn)

22、入陰囊，囊頸寬大，平臥可回納入腹腔，極少發(fā)生嵌頓。,腹股溝直疝,,斜疝與直疝的鑒別——發(fā)病年齡,,斜疝,直 疝,鑒別——突出途徑與外形,斜 疝,直 疝,鑒別——回納疝塊壓住深環(huán),鑒別——精索與疝囊的關(guān)系,,斜 疝,直 疝,,,,,,,腹股溝韌帶,弓狀下沿,睪 提 肌,,精索,,,鑒別——疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系,,,,,,內(nèi)環(huán),,后面觀,,斜 疝,直 疝,腹壁下動(dòng)脈,腹股溝疝疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系

23、,斜疝,直疝,,,,腹壁下動(dòng)脈,易嵌頓,極少嵌頓,,,,,,,第三節(jié) 股疝 股疝—腹內(nèi)臟器通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向股部卵圓窩突出。多見(jiàn)于40歲以上婦女，妊娠腹內(nèi)壓增高是引起股疝的主要原因。,,,[股管解剖病理] 股管是一狹長(zhǎng)漏斗形間歇，長(zhǎng)約1-1.5cm。有上下兩口，上口稱股環(huán)，下口為卵圓窩。卵圓窩位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)下方，下肢大隱靜脈由此進(jìn)入股靜脈。,股管幾乎是垂直的，疝塊在卵圓窩處向

24、前轉(zhuǎn)折時(shí)形成一銳角，且股環(huán)較小，周圍是堅(jiān)韌的韌帶，特別容易嵌頓。是腹外疝中嵌頓最多者，可高達(dá)60%，嵌頓后可迅速發(fā)展為絞性疝,[臨床表現(xiàn)] 腹股溝韌帶下方卵圓窩處有一半球形突起。股疝若發(fā)生嵌頓，可引起明顯疼痛，常伴有急性機(jī)械性腸梗阻 癥狀。嚴(yán)重者可掩蓋股疝局部癥狀導(dǎo)致誤診。[處理原則] 由于容易嵌頓且迅速引起絞窄，因此診斷確定后應(yīng)及時(shí)手術(shù)。對(duì)于嵌頓者更應(yīng)積極手術(shù)。,第四節(jié) 其他腹外疝一、切口疝

25、：發(fā)生于腹壁手術(shù)切口的疝。最常見(jiàn)的腹壁切口疝是經(jīng)腹直肌切口疝。 多見(jiàn)于腹部縱行切口。 原因：①解剖因素 ②手術(shù)因素 ③腹內(nèi)壓增加 ④切口感染 ⑤營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、老年等。,[臨床表現(xiàn)和處理] 表現(xiàn)為切口處逐漸膨隆，站立或用力時(shí)明顯，平臥縮小，較大的疝伴有腹部不適或消化不良、腹痛等。切口疝無(wú)完整疝囊，疝內(nèi)容物易與腹壁粘連而成為難復(fù)性

26、疝。切口疝的疝環(huán)寬大，很少嵌頓。 主要以修補(bǔ)為主，疝環(huán)大者可用纖維網(wǎng)片修補(bǔ)。,切口疝,二、臍疝：腹內(nèi)臟器通過(guò)臍環(huán)突出的疝。 （一）小兒臍疝：多見(jiàn)，因臍環(huán)閉鎖不全或臍部組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在啼哭時(shí)疝塊脫出，安靜時(shí)消失，極少嵌頓或絞窄。 小兒2歲以下如無(wú)嵌頓可非手術(shù)治療。2歲后若臍環(huán)直徑大于1.5cm則手術(shù)治療。 非手術(shù)原則： （二）成人臍疝 ：后天性，少見(jiàn)，多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦女。由于疝環(huán)小，

27、易嵌頓絞窄，應(yīng)手術(shù)治療。,第五節(jié) 護(hù) 理 　[護(hù)理評(píng)估］　（一）術(shù)前評(píng)估 1 健康史：病人有無(wú)抽煙、慢性咳嗽、　　　　　便秘、排尿困難、 腹水等病史。有　　　　　無(wú)手術(shù)、切口感染史。 2 身體狀況：①疝塊大小、質(zhì)地、有無(wú)壓　　　　　痛，能否回納②有無(wú)腸梗阻或腸絞窄。 3 心理狀況①病人有無(wú)焦慮②病人是否　　　　　掌握預(yù)防腹內(nèi)壓增高的知識(shí)。 （二）術(shù)后評(píng)估　　　　

28、 1 手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)方式 2 康復(fù)情況：切口愈合情況，有無(wú)切　　　　　口感染，有無(wú)陰囊血腫,[ 護(hù)理診斷] 1、知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓增高的知識(shí) 2、潛在并發(fā)癥：術(shù)后陰囊血腫、切口感染。 [護(hù)理措施]　1、術(shù)前護(hù)理：（1）消除腹內(nèi)壓增高的因素、吸煙者戒煙、預(yù)防　　　感冒受涼，保持大便通暢。術(shù)前有導(dǎo)致腹內(nèi)　　　壓增高的因素應(yīng)糾正后再手術(shù)。（2）巨大疝者，告知病人多臥床

29、休息，離床活動(dòng)　　　時(shí)使用疝帶，避免脫出防止嵌頓。,（3）觀察腹部情況：應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生。（4）灌腸與排尿：術(shù)前灌腸，防止術(shù)后腹?jié)q　　及排便困難，術(shù)前應(yīng)排空膀胱，防止術(shù)中　　　　誤傷膀胱。（5）嵌頓性及絞窄性疝的術(shù)前護(hù)理：一般需 要緊急手術(shù)，故除一般護(hù)理外還應(yīng)積極 的術(shù)前準(zhǔn)備。,,2、術(shù)后護(hù)理：（1）體位：平臥位，膝下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)微 曲，以松弛切口張力和減少腹內(nèi)壓，利于 傷口愈合減輕疼痛，

30、次日可改半臥位。（2）飲食：術(shù)后6-12h無(wú)嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，逐漸 過(guò)度到普食，行腸吻合術(shù)者應(yīng)肛門排氣　　　　后進(jìn)食。（3）活動(dòng)：術(shù)后3-5天可離床活動(dòng)。無(wú)張力疝 修補(bǔ)術(shù)者可早期離床活動(dòng)（術(shù)后1-2天）。 年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝　　　　　　　者可延遲下床活動(dòng)時(shí)間（術(shù)后7-10天）。,（4）防止腹內(nèi)壓增高： 避免腹內(nèi)壓增高的因素；病人咳嗽時(shí)保 護(hù)切口，并注意保暖防止受涼，避

31、免切　　口裂開手術(shù)失敗；便秘者及時(shí)給予通便　　藥物，勿用力排便。（5）預(yù)防陰囊水腫 ： 因其位置低，易積血積液導(dǎo)致水腫，術(shù)　　后可用丁字帶將陰囊托起，注意觀察有無(wú)　　陰囊腫脹。（6）預(yù)防切口感染： 是復(fù)發(fā)原因之一，術(shù)后積極應(yīng)用抗生素；　　保持敷料清潔干燥（易被大、小便污染）　　注意切口有無(wú)感染征兆。,（7）術(shù)后尿儲(chǔ)留可肌注胺甲先膽堿0.25毫克，　　　促進(jìn)膀胱平滑肌的收縮，必要時(shí)導(dǎo)尿。[健康教育

32、] （一）出院后逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月避免參 加重體力勞動(dòng)。（二）注意避免腹內(nèi)壓增高的因素。（三）疝復(fù)發(fā)者應(yīng)及早診治。,99,謝謝?。。?第十八章 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理,第一節(jié) 解剖生理概要（一） 腹膜 是一層很薄的漿膜，面積很大，幾乎與全身皮膚面積相等。腹膜分臟層和壁層，臟層和壁層之間有潛在腔隙稱腹膜腔。是人體最大的體腔，正常時(shí)腹膜腔含少量液體。腹膜腔分大腹腔（腹腔）和小腹腔（網(wǎng)膜囊），

33、經(jīng)網(wǎng)膜孔相通。男性腹腔是密閉的，女性經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。（婦科炎癥可進(jìn)入腹腔）。,102,大網(wǎng)膜： 是覆蓋于橫結(jié)腸的腹膜下垂形成的，活動(dòng)度大，能夠移動(dòng)到所及的病灶處將其裹、填塞，使炎癥局限，修復(fù)損傷。,103,104,（二） 腹膜的神經(jīng)支配： （1）壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏 感，定位準(zhǔn)確。故壁層腹膜受刺 激時(shí)可引起腹膜刺激征。膈肌腹 膜受刺激會(huì)致肩部放射痛和呃逆。

34、 （2）臟層腹膜主要由交感神經(jīng)支配， 表現(xiàn)為鈍痛，定位較差。嚴(yán)重刺 激可致心率減慢、血壓下降。,106,腹膜的生理功能：（1）潤(rùn)滑作用：正常情況下，腹膜可向腹腔滲出少量漿液約 100-200ML，起潤(rùn)滑和減輕臟器摩擦作用。（2）滲出作用：急性炎癥時(shí)腹膜分泌大量滲出物，可稀釋毒 素，減輕刺激和中毒癥狀。但大量的滲出又導(dǎo)

35、 致體液失調(diào)。（3) 吸收功能：腹膜具有強(qiáng)大的吸收功能，能吸收腹腔內(nèi)的積 液和毒素，可腹膜炎時(shí)大量毒素被吸收可致中 毒性休克。由于上腹膜比下腹膜吸收能力強(qiáng)， 故腹膜炎時(shí)病人多取半臥位。（4）修復(fù)和防御功能：滲出物中有纖維蛋白沉積，使炎癥局限 修復(fù)組織。滲出物中有淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞具

36、 有防御功能。,第二節(jié) 急性化膿性腹膜炎,腹膜炎是腹腔壁腹膜和臟腹膜的炎癥。 可因細(xì)菌、化學(xué)因素或物理?yè)p傷所致。按發(fā)病機(jī)制分：為繼發(fā)性和原發(fā)性按病因分：細(xì)菌性和非細(xì)菌性按臨床過(guò)程分：急性、亞急性、慢性按累及范圍分：局限性和彌漫性 臨床上所稱的急性腹膜炎多指的繼發(fā)性化膿性腹膜炎。是一種外科的常見(jiàn)病。,[病因與分類]（一）繼發(fā)性腹膜炎：約占98%。 （1）腹內(nèi)臟器穿孔、破裂：先引起化學(xué)性

37、 腹膜炎，繼發(fā)感染后成為化膿性腹膜 炎。 （2）腹內(nèi)臟器缺血及炎癥擴(kuò)散：如絞窄疝 ，闌尾炎癥擴(kuò)散等。 （3）手術(shù)污染腹腔，吻合口漏、膽漏、胰 漏等。（二）原發(fā)性腹膜炎：腹腔無(wú)原發(fā)病灶。 （1）細(xì)菌經(jīng)血行途徑播散至腹膜腔。 （2）經(jīng)泌尿道播散。 （3）經(jīng)女性生殖道,109,110,病理生理(pathophysiology),,急性腹膜炎,,,,

38、,,,,腹膜水腫滲液纖維蛋白,發(fā)熱嘔吐腸內(nèi)積液,血容量減少酸堿失衡,休克多器官功能不全,炎性介質(zhì),毒素吸收,死亡,,,,,,,,,,,,,,,,111,轉(zhuǎn)歸,急性腹膜炎Acute Peritonitis,,,,,,,,腹腔粘連Peritoneal Adhensions,局限性腹膜炎Localized Peritonitis,彌漫性腹膜炎Diffuse Peritonitis,腹腔膿腫Peritoneal Absce

39、ss,休克 Shock多器官功能衰竭 MSOF,痊愈healing,死亡Death,,,,,,,,,,機(jī)體抵抗力,細(xì)菌,,[臨床表現(xiàn)] （一） 腹痛：最主要的癥狀，疼痛為持續(xù)性，劇烈， 咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位加重，病人拒按，多由原發(fā)灶 開始，后可擴(kuò)散至全腹，但以原發(fā)灶最顯著。（二）惡心、嘔吐：早期出現(xiàn)的癥狀，因腹膜受刺激 反射性引起。嘔吐

40、為胃內(nèi)容物，麻痹性腸梗阻 時(shí)，嘔吐頻繁為溢出性。有膽汁或糞臭樣物。（三）體溫、脈搏：開始可正常，毒素吸收后有發(fā)熱、 脈搏增快，年老體弱者，體溫不高。若脈搏快， 體溫反下降，提示病情惡化。 （四）感染中毒：嚴(yán)重時(shí)高熱、大汗、口干、脈速、 面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降等中毒癥狀。,[ 腹部體征]：痛苦面容，屈曲位。 1、望診：腹部

41、膨隆，腹式呼吸減弱或消失。2、觸診：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張是腹膜 炎的重要體征，稱腹膜刺激征。胃酸、膽 汁等強(qiáng)化學(xué)刺激引起強(qiáng)烈肌緊張，呈現(xiàn) “板狀腹”。腹脹加重是病情加重的重要標(biāo) 志。3、叩診：胃腸道穿孔者肝濁音界縮小或消 失，腹腔有較多滲液可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。4、聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失。5、直腸指檢：直腸前壁飽滿、觸痛，提示盆腔感 染和膿腫。,,[輔助檢查]

42、 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。 2、腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷。 影像學(xué)檢查： 1、X線攝片可見(jiàn)腸脹氣，并有多個(gè)小液 平，胃腸穿孔可見(jiàn)膈下游離氣體。 2、B超示腹腔有不等量液體。,115,診斷（Diagnosis） 病史 體格檢查 腹膜炎體征 輔助檢查,[處理原則] 1

43、 、非手術(shù)治療：病程較輕或超過(guò)24h，腹 部癥狀減輕炎癥局限。 ●半臥位 ●禁食、補(bǔ)液 ●胃腸減壓：是治療的重要措施之一。 ●抗生素 ●鎮(zhèn)靜止痛(診斷不明確者禁用)、給氧 ●營(yíng)養(yǎng)支持,117,2 、手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：①非手術(shù)治療6-8h癥狀反而加重；②嚴(yán)重腹膜炎如臟器穿孔、破裂者；③出現(xiàn)中毒癥狀或休克者 ④病因不明，且無(wú)局限趨勢(shì)。 手術(shù)原則： 處理原

44、發(fā)灶+清除腹腔膿液、 食物殘?jiān)?沖洗腹腔+充分引流 術(shù)后處理同術(shù)前+引流管的護(hù)理.,118,第三節(jié)腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收積聚在膈下、盆腔、腸間等，被大網(wǎng)膜包裹形成。常見(jiàn)的有：膈下膿腫、盆腔膿腫。,,,一膈下膿腫　　膿液積聚在膈肌下、橫結(jié)腸、及其腸系膜上方的間歇內(nèi)。 [表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)]：多因平臥位膿液積聚于此。膿腫位置高，毒素吸收強(qiáng)，全身中毒癥狀重，局部癥狀相對(duì)不明顯。術(shù)后一周出現(xiàn)體溫升

45、高（弛張熱），39度左右，伴乏力、食欲不振等?；紓?cè)上腹部鈍痛，呃逆（膈肌痙攣），咳嗽和深呼吸時(shí)加重。,121,X線：膈肌抬高，膈肌運(yùn)動(dòng)減弱或消失， 肋膈角不清。 B超：可確定膿腫位置，并引導(dǎo)行診斷穿 刺，是膈下膿腫最簡(jiǎn)便診斷方法。 [處理]：早期非手術(shù)治療：大劑量抗生　　　　　素、支持治療，膿腫形成應(yīng)定位后　　　　切開引流。,二盆腔膿腫　　　　　　　　盆腔位置低膿液積聚在盆腔內(nèi)形成盆腔　　

46、　　膿腫。 　　　[表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)]：盆腔位置低，腹膜吸　收性相對(duì)弱，吸收毒素少，全身反應(yīng)輕，局部癥狀明顯，膿腫刺激直腸和膀胱引起相應(yīng)刺激癥狀。直腸指檢有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感。,123,[處理]早期未形成膿腫可抗生素+物理治療（熱水坐浴、溫鹽水灌腸）。膿腫形成切開引流（直腸前壁或陰道后穹隆切開）。,第四節(jié) 護(hù)理 　　[護(hù)理評(píng)估] （一）健康史：既往史：有無(wú)胃、十二指腸病變，

47、 闌尾炎發(fā)作史，手術(shù)史，腹部外傷史等 （二）身體狀況： 1、局部：腹痛性質(zhì)、腹部體征、腸鳴音有 無(wú)減退或消失，有無(wú)移動(dòng)性濁音。 2、全身：精神狀態(tài)、飲食、活動(dòng)情況，生 命體征改變，有無(wú)全身中毒和水、電解 質(zhì)紊亂、休克表現(xiàn)。 3 、輔助檢查：血常規(guī)、X線、腹穿等。,,（三

48、）心理和社會(huì)支持：因病情急，十分痛　　　苦，病人一般都緊張、恐懼，應(yīng)評(píng)估病　　　人的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受力。（四）康復(fù)狀況 1、麻醉方式、手術(shù)類型 2、原發(fā)病類型和腹腔內(nèi)炎癥情況 3、術(shù)后腹腔引流管放置的部位、引流狀　　　　況及切口愈合情況等。,[護(hù)理問(wèn)題/診斷]（一）不舒適：與炎癥刺激、毒素吸收有關(guān)。（二）體溫過(guò)高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。（三）組織灌注量的改變：與炎癥滲出、有效　　　血容量

49、降低有關(guān)。（四）有體液不足的危險(xiǎn)：與腹腔滲出、高　　　　　熱、體液丟失過(guò)多有關(guān)。（五）焦慮/恐懼：與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)　　　心預(yù)后有關(guān)。,[護(hù)理措施] （一）術(shù)前護(hù)理:除非手術(shù)治療措施外，　　　包括下列措施 1、心理護(hù)理： 2、病情監(jiān)測(cè)： （1）監(jiān)測(cè)生命體征。 （2）記錄出入液量。每小時(shí)測(cè)尿量。 （3）觀察腹部體征，并對(duì)比治療前后　　　　的變化。

50、 3、對(duì)診斷未明者，禁用鎮(zhèn)痛劑。,（二）    術(shù)后護(hù)理：　1、體位：麻醉清醒、血壓平穩(wěn)采用半臥位?！　≌_安置各種引流管并注意標(biāo)明。鼓勵(lì)病人早　　　　　　翻身活動(dòng)、防止腸粘連。 2、禁食和胃腸減壓：腸蠕動(dòng)恢復(fù)排氣，拔除　　胃管后進(jìn)食。行腸吻合者進(jìn)食可延后。 3、病情觀察：生命體征；腹部體征，有無(wú)膈　　下膿腫和盆腔膿腫的表現(xiàn)。危重者應(yīng)注意循　　　環(huán)、呼吸、腎功能維護(hù),129,4、輸液

51、和營(yíng)養(yǎng)支持：由于腹腔大量液體丟失，應(yīng)積　　　　　極補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，必要時(shí)　　　　輸血漿、全血補(bǔ)充機(jī)體高代謝及修復(fù)的需要。5、應(yīng)用抗生素。6、切口和引流的護(hù)理：保持通暢（可用生理鹽水沖　　洗，防止折疊、扭曲）、固定、負(fù)壓、仔細(xì)觀　　　察量、性狀并記錄。保護(hù)引流管周圍皮膚，遵守　　無(wú)菌操作。,130,[護(hù)理評(píng)價(jià)][健康教育]1、講解疾病知識(shí)和治療護(hù)理的目的：禁 食、胃腸減壓、半臥位等。2

52、、飲食指導(dǎo)3、康復(fù)指導(dǎo)：活動(dòng)等。4、門診隨訪。,131,通知　　周三下午2:25在內(nèi)科大樓天橋集中，等帶教老師示教．　　示教內(nèi)容：腹外疝和腹膜炎的護(hù)理,132,謝謝?。?人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)