原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎

1、發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎；腹膜炎按其發(fā)病機(jī)制分原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。臨床98%以上是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎。1繼發(fā)性腹膜炎（1）病因和病理：腹腔內(nèi)臟器病變壞死、穿孔、損傷破裂、膿腫破裂，使大量消化液及細(xì)菌進(jìn)入腹腔，早期為化學(xué)性炎癥（如膽汁、胰液、胃液所致腹膜炎），6～8小時(shí)后可發(fā)展為細(xì)菌性炎癥或直接為化膿性炎癥。細(xì)菌有大腸桿菌、厭氧菌、鏈球菌、變成桿菌等，一般都是混合性感染。最常見(jiàn)的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽

2、囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。（2）臨床表現(xiàn)和診斷臨床主要表現(xiàn)為腹痛、開(kāi)始部位和原發(fā)病部位一致，很快彌散，這是腹膜炎的一個(gè)特點(diǎn)，但又不一定擴(kuò)展到全腹部。疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，改變了原發(fā)病疼痛的性質(zhì)為又一特點(diǎn)。一般均很劇烈，咳嗽、翻身均可加劇，故病人常取平臥位或側(cè)向一側(cè)。胃腸道癥狀可以是原發(fā)病所有，如嘔吐、惡心，在繼發(fā)性腹膜炎時(shí)也可

3、以并不明顯。腹脹往往很突出，或病人自覺(jué)發(fā)脹，待麻痹性腸梗阻發(fā)展到后期，腹脹常是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。體溫上升、脈率變快，中毒癥狀、脫水癥狀、少尿等均是常見(jiàn)的表現(xiàn)。體格檢查常見(jiàn)病人呈急性病容，腹式呼吸減弱或甚至消失，腹肌緊張明顯，壓痛、反跳痛亦很明顯，但可因年齡、肥瘦、病因、感染嚴(yán)重程度等因素在程度上有所不同。腸鳴音減弱或消失是常見(jiàn)體征。診斷腹膜炎不難，診斷原發(fā)或繼發(fā)有時(shí)不易；診斷繼發(fā)于何種原發(fā)性如病人就診早一般不難，如就診過(guò)晚，病史不清則有時(shí)相

4、當(dāng)困難。X線、超聲等診斷手段有助于診斷，如腹腔有游離氣則可知有消化道穿孔。超聲可以診斷闌尾有無(wú)病變，膽道有無(wú)擴(kuò)張。血清淀粉酶檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應(yīng)做血清脂肪酶和尿淀粉酶檢查。轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高顯著有助于診斷腸壞死。（3）治療：繼發(fā)性腹膜炎需要以手術(shù)為主的綜合治療，只有在少數(shù)情況下，允許采用非手術(shù)療法，如有惡化則迅速轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。2原發(fā)性腹膜炎（1）概述：原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病源，致病菌通過(guò)血運(yùn)，淋巴管，腸壁或女性生殖

5、道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。多數(shù)病人全身情況較差，女童及成人慢性腎炎或肝硬化合并腹水的病人發(fā)病率高；病原菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌及大腸桿菌。本病主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛開(kāi)始部位不明確，很快波及全腹，診斷本病的關(guān)鍵是排除繼發(fā)性腹膜炎。（2）臨床表現(xiàn)：①發(fā)病前常有上呼吸道感染，或在腎病，猩紅熱，肝硬化腹水及免疫功能低下時(shí)發(fā)生；②主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛，開(kāi)始部位不明確，很快彌漫至全腹；③伴惡心嘔吐，發(fā)熱，脈快全身中毒癥狀；④腹

6、脹，全腹肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音減弱或消失。（3）診斷依據(jù)：①持續(xù)性腹痛，開(kāi)始部位不明確，很快彌漫全腹；②有明顯腹膜刺激征，腸鳴音消失。③腹穿抽到膿液稀薄無(wú)臭味，除片鏡檢可見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌。（4）治療原則：①明確為原發(fā)性腹膜炎者，可采用非手術(shù)治療，包括選用對(duì)球菌感染敏感或用廣譜抗生素控制感染；輸液及支持治療；②如非手術(shù)療法不見(jiàn)效，病情逐漸惡化或不能排除繼發(fā)腹膜炎時(shí)，則應(yīng)剖腹探查。驟，有寒戰(zhàn)，繼而出現(xiàn)高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀

7、。兒童可有煩躁不安、嘔吐于驚厥，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷或感染性休克。早期患劇痛，肢體半屈曲狀，周?chē)∪獐d攣，因疼痛抗拒作主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，局部皮溫高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后可出現(xiàn)局部水腫，壓痛更加明顯，說(shuō)明已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時(shí)疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛卻更為明顯，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生病理性骨折。急性骨髓炎的自然病程可以維持3～4周，膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，膿腫可穿破皮膚形成竇道，病變轉(zhuǎn)

8、入慢性階段。2臨床檢查（1）血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可占90%以上。（2）血培養(yǎng)可獲取致病菌。（3）局部膿腫分層穿刺抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。（4）X線檢查：起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，X線表現(xiàn)的時(shí)間可以延遲至一個(gè)月左右。（5）CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。（6）放射性核素骨掃描：病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使99m锝早期濃聚于干骺端的病變部位，一般于發(fā)病后48小時(shí)即可

9、有陽(yáng)性結(jié)果。：醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)的類(lèi)別；從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度出發(fā)，醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)可以按照對(duì)研究對(duì)象是否進(jìn)行干預(yù)分為調(diào)查設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)兩大類(lèi)。1調(diào)查研究設(shè)計(jì)的特點(diǎn)及其主要內(nèi)容調(diào)查是客觀地反映事物的實(shí)際情況，未加任何干預(yù)措施，為今后決策和進(jìn)一步深入研究提供依據(jù)。如了解某年某省惡性腫瘤死亡率的分布；某地學(xué)齡前兒童貧血的患病率等。調(diào)查研究的基本內(nèi)容包括調(diào)查計(jì)劃的制定、資料的整理分析和質(zhì)量控制以及抽樣方法的選擇等等。2實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)研究是研究者根據(jù)研究

10、目的主動(dòng)加以干預(yù)措施，控制非試驗(yàn)因素的干擾，并觀察總結(jié)其結(jié)果，回答研究假設(shè)所提出的問(wèn)題。例如研究魔芋精粉可否降低大白鼠血中的膽固醇含量，首先可將若干只條件相近的大白鼠隨機(jī)地分配人兩組，用高膽固醇飼料和高膽固醇加魔芋精粉飼料作為干預(yù)措施，在試驗(yàn)過(guò)程中控制其他因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。經(jīng)過(guò)觀察總結(jié)和分析，得出魔芋精粉是否有降低膽固醇作用的結(jié)論。實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)根據(jù)研究對(duì)象不同又可分為：以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和實(shí)驗(yàn)樣品為對(duì)象的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和以人為對(duì)象的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

11、前者可以根據(jù)研究目的采用較嚴(yán)格的控制措施；后者在設(shè)計(jì)時(shí)必須充分考慮以人為對(duì)象的特點(diǎn)，如人的社會(huì)性、心理因素等。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，也有人將在社區(qū)進(jìn)行的干預(yù)試驗(yàn)稱(chēng)為社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)研究，但從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度出發(fā)j其設(shè)計(jì)的基本原理是一致的。3實(shí)驗(yàn)研究?jī)?nèi)容實(shí)驗(yàn)研究事先應(yīng)有一個(gè)周密的設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)的內(nèi)容應(yīng)該包括研究的全過(guò)程，如研究總體的范圍、研究指標(biāo)的選擇、研究過(guò)程中偏倚和誤差的控制等等，現(xiàn)僅要求重點(diǎn)掌握以下內(nèi)容。（1）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則對(duì)照的原則：有比較才