吳章腹外疝外科

1、2024/3/13,1,腹外疝Abdominal External Hernia吳 章北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺醫(yī)院外科,2024/3/13,2,疝的定義,腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損或薄弱區(qū)向體表突出,在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。,,流行病學(xué),腹外疝是普外科領(lǐng)域里最常見的疾病之一美國腹外疝的發(fā)病率每年超過70萬人我國的腹外疝發(fā)病率會超過每年一百萬人男女比率約為15:1年齡在60歲及以上的患者約占60%～80%.

2、,好發(fā)部位,腹股溝疝 90％以上股疝 5％切口疝臍疝白線疝腰疝,疝的病因,腹壁強(qiáng)度減弱 先天性 后天性腹內(nèi)壓增加,疝的病因,腹壁強(qiáng)度減弱:腹膜鞘狀突未閉腹內(nèi)斜肌下緣高位寬大的腹股溝（黑氏）三角臍環(huán)閉鎖不全外科手術(shù)肥胖者過多的脂肪浸潤老齡的肌肉退化萎縮膠原代謝異常,疝的病因,腹內(nèi)壓增加:慢性咳嗽慢性便秘晚期妊娠腹水,排尿困難嬰兒啼哭舉重嘔吐腹腔內(nèi)腫瘤,疝的病因,腹內(nèi)壓增

3、加:慢性咳嗽慢性便秘晚期妊娠腹水,排尿困難嬰兒啼哭舉重嘔吐腹腔內(nèi)腫瘤,病理解剖,疝囊 : 疝囊頸（疝環(huán)、疝門），疝門的部位通常作為疝命名依據(jù)疝囊體 疝內(nèi)容物: 小腸（多）， 大網(wǎng)膜（次之），盲腸、橫結(jié)腸、闌尾、乙狀結(jié)腸及膀胱（最少） 疝外被蓋,疝的組成,疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝被蓋,臨床類型,可復(fù)性疝 難復(fù)性疝 滑動性疝 嵌頓性疝 絞窄性疝 瑞契（Richter）疝 里脫（L

4、ittre）疝,嵌頓性疝,疝塊突然增大明顯疼痛腫塊不能回納腫塊緊張發(fā)硬機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn),腹股溝區(qū)解剖層次,位于髂腰部的三角形區(qū)域，上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹壁層次由淺及深分為9層,解剖,解剖,解剖,Hesselbach三角,直疝三角的組成： 腹壁下動脈構(gòu)成外側(cè)邊 腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊 腹股溝韌帶構(gòu)成底邊的,腹股溝斜疝,病因,先天性斜疝是因?yàn)榍薁钔晃撮]鎖形成疝囊所致。后天性斜

5、疝是因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)存在著解剖上的缺陷所致,臨床表現(xiàn),腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊 腫塊呈帶蒂柄的梨形 擴(kuò)大的外環(huán) 咳嗽有沖擊感 內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn),,,鑒別診斷,直疝與斜疝鑒別睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液　交通性鞘膜積液睪丸下降不全髂窩部寒性膿腫,直疝與斜疝鑒別,,陽性（鞘膜積液）,陰性（疝塊）,透光試驗(yàn),治療,非手術(shù)治療手術(shù)治療 各種修補(bǔ)術(shù),非手術(shù)治療,一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)。 年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)

6、者可配用疝帶?！　∏额D性疝手法復(fù)位法： 如嵌頓時間較短（3～5小時內(nèi)），沒有腹 部壓痛和腹膜刺激癥狀。 病史長的巨大疝，,疝帶,手術(shù)方法,高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)內(nèi)環(huán)修補(bǔ) 腹股溝管壁修補(bǔ),Ferguson 法,在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上，加強(qiáng)腹股溝管前壁適用于兒童和年青人的小型斜疝。,Bassini 法,切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后，

7、將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。手術(shù)后，精索移位。適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。,Halsted 法,加強(qiáng)腹股溝管后壁,不同之處，在于精索位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶的對合縫合(同Bassini)，再做腹外斜肌腱膜縫合。適用腹壁肌肉重度薄弱的斜老年人大斜疝,McVay 法,將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）

8、在精索后方縫合于恥骨梳韌帶上，以達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁的目的。術(shù)后精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。,補(bǔ)片修補(bǔ),,,腔鏡下修補(bǔ),經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(Transabdominal Preperitoneal, TAPP)全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(Totally Extraperitoneal, TEP),腹股溝直疝,腹股溝直疝­——指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的

9、腹股溝疝。發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5％多見于老年男性常為雙側(cè)。,病因,主要是腹壁發(fā)育不健全老年人因肌肉萎縮退化慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難,,斜疝,股疝,直疝,Triangle inguinal,X,X,X,臨床表現(xiàn),腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形。當(dāng)站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失腫塊不進(jìn)入陰囊，極少嵌頓。咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)，仍有疝塊出現(xiàn),治療,采用手術(shù)療法加強(qiáng)腹內(nèi)

10、斜肌和腹橫筋膜直疝修補(bǔ)方法，與斜疝相同術(shù)前須考慮其發(fā)病的誘因,股疝,經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝多見于中年以上的經(jīng)產(chǎn)婦女右側(cè)較多見占腹外疝的5％。易嵌頓,病因,女性骨盆寬，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，導(dǎo)致股環(huán)寬大松弛，腹內(nèi)壓增高，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管，自卵圓窩突出。由于解剖的原因容易發(fā)生嵌頓和絞窄。,臨床表現(xiàn),卵圓窩處有一半球形隆起平臥后回納易發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀,鑒別

11、診斷,腹股溝疝 大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)　淋巴結(jié)腫大髂腰部寒性膿腫,治療,股疝易嵌頓，易發(fā)展為絞窄，手術(shù)治療最常見的手術(shù)方法是McVay 修補(bǔ)術(shù),2024/3/13,57,嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則,,嵌頓性疝手法復(fù)位的指征,1.嵌頓3-4小時，局部體征不明顯，無腹膜炎表現(xiàn)。 2.年老體弱或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，估計(jì)腸袢無絞窄。復(fù)位方法：注射嗎啡止痛、鎮(zhèn)靜，頭低足高，緩慢將疝內(nèi)容物送如腹腔。注意事項(xiàng) ：禁忌使用暴力

12、 嚴(yán)密觀察腹部體征。,,除此之外，嵌頓性疝原則上：緊急手術(shù)治療，防止疝內(nèi)容物壞死，解除腸梗阻絞窄性疝內(nèi)容物已壞死，更需要手術(shù)。,嵌頓性、絞窄性腸梗阻的治療原則,一般處理：糾正電解質(zhì)紊亂非常重要。手術(shù)的關(guān)鍵是正確判斷腸管的活力。如何判斷腸管的活力 已壞死：黑色，失去光澤和彈性，刺激無蠕動， 腸系膜動脈無搏動 不能肯定： 系膜根部注射0.2

13、5-0.5%利多卡因+熱等滲鹽水敷。 送回腹腔，10-20分鐘后觀察。 尚具有活力：腸管轉(zhuǎn)為紅色，有蠕動，腸系膜內(nèi)動脈有搏動。全身情況可：腸切除，一期吻合全身情況差：外置腸管，近側(cè)插入肛管，情況好后再手術(shù),切口疝incisional hernia,,發(fā)生于腹壁切口的疝。臨床上較常見，占腹外疝第三位。切口愈合等級 切口疝發(fā)病率 一期 1% 切口感染 10%

14、 傷口 開 30% 經(jīng)腹直肌切口（下部大于上部）最常見，其次是正中切口和旁正中切口。,引起切口疝的原因：切斷了橫向走行的纖維。切斷了肋間神經(jīng)?？p線在纖維間滑脫。切口感染。放置引流物過久，切口過長等。術(shù)后劇烈咳嗽。創(chuàng)口愈合不良：切口內(nèi)血腫、肥胖、老齡、營養(yǎng)不良、皮質(zhì)激素。,表現(xiàn)：切口處逐漸膨隆，有腫塊出現(xiàn)。站立或用力時明顯，平臥縮小或消失。有時可形成第二腹腔。治療原則：手術(shù)治療。 切除手術(shù)

15、疤痕，顯露疝環(huán)，回納內(nèi)容物，無張力下各層縫合。 張力大時：合成纖維網(wǎng)或髂筋膜。,臍疝Umbilial hernia,通過臍環(huán)突出的疝。分為小兒臍疝和成人臍疝。小兒臍疝的治療：2歲前非手術(shù)治療，滿2歲后 ，臍環(huán)直徑大于1.5cm，可手術(shù)治療。5歲以上均應(yīng)手術(shù)治療。嵌頓或穿破則緊急手術(shù)成人臍疝的治療：較少，后天性，多見中年經(jīng)產(chǎn)婦女，肝硬化病人。易引起嵌頓或絞窄，應(yīng)采用手術(shù)療法。,,,白 線 疝Hernia of line

16、a alba,2024/3/13,69,表現(xiàn)：早期小，無癥狀，不易發(fā)現(xiàn)。后可有上腹痛，伴消化不良、惡心平臥可局部捫及缺損治療:癥狀不明顯可不手術(shù)。 明顯：切除突出脂肪、疝囊，縫合缺損。,,THANK YOU,一、名詞解釋腹外疝: 腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損或薄弱區(qū)向體表突出,在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。二、多選題 嵌頓性疝手法復(fù)位的指征 A．嵌頓3-4小時，局部體征不明顯，