腹外疝的診斷與治療

1、腹外疝的診斷與治療,一、概　論,概 念,體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱(chēng)為疝（hernia）。,病 因,腹壁強(qiáng)度降低： 　?、倌承┙M織穿過(guò)腹壁的部位，　　如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；　?、诟拱拙€發(fā)育不全；　?、凼中g(shù)切口愈合不良、外傷、　　　感染、老年、久病等。 腹內(nèi)壓力增高： 　　慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、　　搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、　　

2、嬰兒經(jīng)常啼哭等。,病理解剖,腹外疝組成：　疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。 腹外疝類(lèi)型：　易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性。,臨床類(lèi)型,易復(fù)性疝（reducible hernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱(chēng)易復(fù)性疝。,臨床類(lèi)型,難復(fù)性疝 (irreducible hernia): 疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱(chēng)難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱(chēng)滑動(dòng)性疝。,臨床類(lèi)型,嵌頓性疝

3、 (incarcerated hernia): 疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱(chēng)為嵌頓性或箝閉性疝。,臨床類(lèi)型,絞窄性疝（strangulated hernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。,絞窄性斜疝：術(shù)中見(jiàn)

4、疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。,二、腹股溝疝,概　念,腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝稱(chēng)為腹股溝疝。,腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過(guò)腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入

5、陰囊。,分　類(lèi),雙側(cè)腹股溝直疝,內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過(guò)腹橫筋膜而形成的　　　　　一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)　　　　　　或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成　　　　的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外　　　環(huán)或皮下環(huán)）。 前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁: 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。,腹股溝管解剖,直疝三角,直疝三角（He

6、sselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周?chē)?，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱(chēng)為腹股溝直疝。,發(fā)病機(jī)制,,發(fā)病機(jī)制,典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。難復(fù)性斜疝的主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝

7、臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。,臨床表現(xiàn),,斜疝與直疝的鑒別,分 型,I 型：疝環(huán)缺損直徑≤1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II 型：疝環(huán)缺損直徑1.5～3.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整。III 型：疝

8、環(huán)缺損直徑≥3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV 型：復(fù)發(fā)疝。,鑒別診斷,睪丸鞘膜積液 交通性鞘膜積液 精索鞘膜積液 隱睪 急性腸梗阻,治療,（一）非手術(shù)治療1 歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。 年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。,手術(shù)治療,（二）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 1. 疝囊高位結(jié)扎術(shù)：

9、顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。 2. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方　將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上 。,3. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法：　Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶　　　　　　上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。 　Halsted法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶　　　　　　上

10、，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合?！cVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。 　Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開(kāi)，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開(kāi)的　　　　　　兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉　　　　　　的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，　　　　　　然后按Bassini 法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。,手術(shù)治療,（三）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

11、1. 平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）2. 疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）3. 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）,手術(shù)治療,（四）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1. 經(jīng)腹膜前法（TAPP)2. 完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3. 經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4. 單純疝環(huán)縫合法,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,1. 手法復(fù)位：(1) 嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以?xún)?nèi)，局部壓痛不明顯，也無(wú)腹部壓痛 或腹肌緊張

12、等腹膜刺激征者。(2) 年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,2. 手術(shù)治療：(1) 不具有手法復(fù)位指征者。(2) 嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3) 絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4) 手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,3. 手術(shù)注意事項(xiàng)：(1) 如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別

13、警惕逆行性嵌頓的可能。 (2) 切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。 (3) 必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4) 凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般 不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。,復(fù)發(fā)疝,三、股 疝,概 念,疝囊通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱(chēng)為股疝 (femoral hernia)。,股管解剖,股管有兩口： 上口為股環(huán)， 下口為卵圓窩 。股管有四緣：

14、 前緣為腹股溝韌帶， 后緣為恥骨梳韌帶， 內(nèi)緣為腔隙韌帶， 外緣為股靜脈。,臨床表現(xiàn),常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。,鑒別診斷,腹股溝斜疝 脂肪瘤 腫大的淋巴結(jié) 大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大 髂腰部結(jié)核性膿腫,手術(shù)治療,最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法,四、切口疝,概　念,切口疝 （incisional hernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切

15、口處的疝。臨床上比較常見(jiàn)，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見(jiàn)；其次為正中切口和旁正中切口。,臨床表現(xiàn),腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。 多數(shù)切口疝無(wú)完整疝囊，疝內(nèi)容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝 。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。,治　療,治療原則是手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、　顯露疝環(huán)、回

16、納疝內(nèi)容物、縫合修補(bǔ)。 對(duì)于較大的切口疝，可用人工高分子修補(bǔ)材料　或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)。,四、臍 疝,概念：疝囊通過(guò)臍環(huán)突出的疝稱(chēng)臍疝（umbilical hernia）。病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，表現(xiàn)為啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者

17、較多。治療：非手術(shù)治療：適于2歲之前的小兒，原則是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。手術(shù)治療：原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)。,五、白線疝,概念：白線疝（hernia of linea alba）是指發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝，絕大多數(shù)在臍上，故也稱(chēng)上腹疝。下腹部?jī)蓚?cè)腹直肌靠得較緊密，白線部腹壁強(qiáng)度較高，故很少發(fā)生白線疝。 治療：疝塊較小而無(wú)明顯癥狀者，可不必治療。癥狀明顯者可行手術(shù)