胰島素的合理使用

1、胰島素的合理使用,楊俊麗,胰島素的發(fā)現(xiàn),,,飛速發(fā)展著的胰島素技術,,,,豬 /牛物胰島素,1921年,,速效胰島素類似物,基礎胰島素類似物,,,預混胰島素類似物,,1990s,基因合成人胰島素,,1980s,,,動物胰島素,人胰島素,胰島素類似物,1代胰島素,2代胰島素,3代胰島素,時間,胰島素的結構,胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽，A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸豬胰島素與人胰島素區(qū)別是B鏈的1個氨基酸不同，牛胰島素與人胰

2、島素區(qū)別是A鏈2個氨基酸和B鏈1個氨基酸普通胰島素皮下注射后組合成六聚體結構， 六聚體必須先分解為二聚體,然后再分解為單體,才能通過毛細血管吸收。精蛋白、鋅的添加和胰島素類似物改變胰島素中的氨基酸以達到速效或長效目的的前提,Asp,胰島素的結構,門冬胰島素是將人胰島素B鏈28 位的脯氨酸由天門冬氨酸代替；賴脯胰島素是將人胰島素的B鏈28位和29 位的脯氨酸和賴氨酸的順序轉換；甘精胰島素是將人胰島素A鏈21 位的門冬酰胺用甘氨酸代

3、替,B鏈30位蘇氨酸后再加兩個精氨酸；地特胰島素是去除了人胰島素B鏈30位的氨基酸并在B鏈29 位連接14-脂肪酸鏈；,胰島素的生理作用,胰島素是一種促進合成代謝的激素 促進葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸進入細胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質分解酮體產(chǎn)生,胰島素的代謝與分解,易被胃腸道消化酶破壞，故不宜口服給藥；結合胰島素不與血漿蛋白結合，但同胰島素抗體結合，

4、這種結合使血漿胰島素的作用時間延長清除主要在肝臟和腎臟清除流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:1,,胰島素分類,動物胰島素,胰島素注射液結構:自豬胰腺提取而來，分子中僅有一個氨基酸與人胰島素不同,動物胰島素,優(yōu)點： 價格便宜缺點： 免疫原性；過敏反應；高血糖、低血糖； 注射部位脂肪萎縮或增生；水腫,人胰島素,諾和靈R、諾和靈N、諾和靈30R、諾和

5、靈50R,人胰島素,優(yōu)點：解決了動物胰島素免疫原性問題，胰島素過敏和抗體產(chǎn)生大大減少人胰島素的局限：不能模擬生理性胰島素分泌模式；人胰島素需要餐前30分鐘注射， 患者依從性差；低血糖風險高,胰島素類似物,門冬胰島素、賴普胰島素、甘精胰島素、地特胰島素,優(yōu)點：吸收更快、達峰效應早，可于餐前或餐后立即注射,胰島素類似物,常用胰島素制劑和作用特點,中國2型糖尿病防治指南(2010年版),各種胰島素的作用持續(xù)時間,Lepore M et

6、 al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,常規(guī)人胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,諾和銳?(門冬胰島素）,達峰時間: 90–150 分鐘,,,達峰時間: 40–60 分鐘,毛細血管壁,,,,,,,,,,,,,,,,皮下組織,,1.低血糖反應2.體重增加3.過敏反應：注射部位瘙癢、紅腫，少數(shù)有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶可引起過敏性休克。4.胰島素性水腫：與胰島素

7、促進腎小管回吸收鈉有關，有的為暫時性5.局部反應：注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結、皮下脂肪萎縮等。,胰島素治療的不良反應,低血糖,出現(xiàn)低血糖的主要原因有：胰島素的用量過大或混合胰島素的比例不當；注射后未按時進餐或進食量減少；活動量增加；肝、腎功能不全，胰島索代謝減慢；飲酒；添加的口服降糖藥物劑量不當；脆性DM。,體重增加,體重增加發(fā)生率居第2 位， 尤系腹部脂肪增厚，機制尚未明了，可能與胰島素促進脂肪代謝轉運異常有關針對胰島素

8、所致體重增加需采取有效的干預措施，包括改變患者的生活方式，鼓勵適量康復運動和飲食控制；聯(lián)合使用糖苷酶抑制藥或雙胍類藥物，甚至對體質指數(shù)(MBI)>40Kg/m2者行減肥手術等。,胰島素過敏,過敏的原因：異體蛋白、雜質、輔料（魚精蛋白、鋅等）胰島素過敏的治療：更換胰島素：動物胰島素>人胰島素>胰島素類似物脫敏治療胰島素泵,胰島素注射裝置,胰島素注射方式,皮下注射：所有胰島素均可靜脈滴注：短效胰島素（常規(guī)胰島素

9、）可用于胰島素泵的胰島素：短效人胰島素和人胰島素類似物,注射部位,不同注射部位吸收胰島素速度快慢不一，腹部最高，其次依次為上臂、大腿和臀部。定期輪換注射部位 每周左右輪換注射部位（例如：大腿注射可以1周打左邊，1周打右邊）。每次注射點應與上次注射點至少相距1cm。避免在1個月內(nèi)重復使用同一注射點。,胰島素的保存,未開啟的胰島素應保存在2-8℃冰箱冷藏里，不可冷凍已開啟的胰島素，可在室溫下保存4周，不宜放入冷藏中。,特

10、殊人群,兒童可使用胰島素：人胰島素、門冬胰島素、賴普胰島素（12歲以下不推薦）、地特胰島素（6歲以下不推薦）妊娠期可使用胰島素：人胰島素、胰島素類似物（短效）,,胰島素治療的適應癥,1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥 應激情況(感染、外傷、手術等) 嚴重疾病 (如結核病) 肝腎功能異常 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮?1型糖尿病

11、的胰島素治療,,胰島素的起始治療方案,由于胰島素分泌絕對不足，1型糖尿病患者需終生胰島素替代治療以維持生命。 推薦所有的1型患者采用強化胰島素治療方案。,胰島素的強化治療方案,一般三餐前用短效胰島素或胰島素類似物，睡前用中效或長效胰島素或其類似物。 3-4次餐前給藥占日總劑量50-70%，睡前占日總劑量的30-50%。按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配。,中國1型糖尿病診治指南（2012版

12、）,餐時胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,,,,午餐,晚餐,胰島素水平 µU/ml,8:00,12:00,8:00,時 間,,基礎胰島素,,,,,早餐,生理性的胰島素分泌,,,,基礎胰島素,,餐時胰島素,,,,餐時胰島素,餐時胰島素,基礎胰島素控制夜間和空腹血糖進餐時予以餐時胰島素模擬β細胞的餐時胰島素分泌,餐時+基礎胰島素

13、,胰島素的強化治療方案,適用范圍：“餐時+基礎胰島素”方案控制不佳的T1DM，尤其是血糖波動大，反復發(fā)生酮癥酸中毒，頻繁的嚴重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明現(xiàn)象”明顯的患者 劑型：短效胰島素或速效人胰島素類似物 劑量：一般劑量為0.4～0.5 IU/kg/d 按全天總量的40%～60%設定基礎量，剩余胰島素可按1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射,中國1型糖尿病診治指南（2012版）,胰島素泵：模

14、擬生理性胰島素分泌模式,胰島素的非強化治療方案,處于蜜月期、或不能堅持強化胰島素治療方案的患者可短期使用預混胰島素治療早晨胰島素約占日用量的2/3，晚上約1/3,中國1型糖尿病診治指南（2012版）,每天2次預混胰島素,一種胰島素可同時提供基礎和餐時胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,,,,胰島素水平 µU/ml,8:00,12:0

15、0,8:00,時間,,,生理胰島素分泌,,預混胰島素藥代模擬曲線,,,,,,短效/速效成分中效成分,早餐,午餐,晚餐,胰島素的非強化治療方案,不推薦T1DM患者使用一天一次的胰島素注射方案僅少數(shù)蜜月期患者短期內(nèi)使用,中國1型糖尿病診治指南（2012版）,胰島素的使用劑量,總量通常<0.5IU/Kg/d青春期前兒童通常需要0.7-1.0IU/Kg/d青春期需求可能使胰島素量大幅上升，超過1.0 IU/Kg/d，甚至高達2.

16、0 IU/Kg/d,中國1型糖尿病診治指南（2012版）,胰島素劑量的調整,原則：根據(jù)血糖監(jiān)測結果進行個體化的調整兒童/青春期：空腹血糖5～8 mmol/L，HbA1c <7.5%成人：空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，HbA1c <7.0%當初始胰島素治療，血糖劇烈波動，頻繁發(fā)生低血糖，應激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊等），月經(jīng)前后，妊娠期，治療方案變動，飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時，應注意及時調整胰島素劑量,中國1型

17、糖尿病診治指南（2012版）,2型糖尿病的胰島素治療,,,胰島素的起始治療方案,根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療,,,起始治療中基礎胰島素的使用,基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合基礎胰島素睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)。,,基礎胰島素+口服藥治療方案,睡前注射基礎胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生

18、和降低空腹血糖 口服降糖藥控制餐后血糖,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰島素水平 µU/ml,8:00,12:00,8:00,時間,基礎胰島素,口服藥,口服藥,口服藥,,,,,,早餐,,,起始治療中基礎胰島素的使用,根據(jù)空腹血糖 (3.9～7.2 mmol/L)水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，每次調整1～4U直至達標。2013年指南提出

19、，空腹血糖目標改為4.4 ～ 7.0 mmol/L ，根據(jù)循證醫(yī)學研究顯示，血糖控制過于嚴格會增加低血糖幾率，低血糖危害遠遠大于高血糖。如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c (<7.0%)不達標，應考慮調整胰島素治療方案。,,,起始治療中預混胰島素的使用,包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1～2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。,,,起始治療中預混胰島素的使用,起始的

20、胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據(jù)血糖的水平每次調整1～4U直至空腹血糖達標。,,每日1次預混胰島素,,起始治療中預混胰島素的使用,起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。 根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調整1次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量

21、為1～4 U，直到血糖達標。,,每日2次預混胰島素,,,在上述胰島素起始治療的基礎上，經(jīng)充分的劑量調整，如血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復低血糖，需進行胰島素強化治療,,胰島素的強化治療方案,,根據(jù)睡前和三餐前血糖分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3～5天調整1次，每次調整的劑量為1～4U，直到血糖達標。開始時，可在基礎胰島素的基礎上僅在一餐前（如主餐）加用餐時胰島素。之后根據(jù)血糖情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。,胰島素的強化治療方