胰島素使用 ppt課件

1、胰島素的使用,糖 尿 病 的 定 義,糖尿病(Diabetes Mellitus)是胰島素分泌缺陷或∕和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕。,American Diabetes Accosiation, 2003,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.

2、1mmol/L) 或 者空腹血漿葡萄糖濃度≥ 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行核實(shí),ADA Recommandation, 2003,診 斷 時(shí) 應(yīng) 注 意,除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候，無(wú)須考慮與

3、進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行尿糖測(cè)定不能用于診斷,糖尿病分型,1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性 2型糖尿病 3其他特異型 A. ?細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染

4、 G. 非常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征 4妊娠糖尿病,2型糖尿病（>95%）,,1型糖尿病,其他類型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型,全球糖尿病流行趨勢(shì)：2007－2025（百萬(wàn)）,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006,2007年糖尿病流行情況,糖尿病患病人數(shù)（百萬(wàn)）,印度,中國(guó),美國(guó),俄羅斯,德國(guó),40.9,39.8,19.

5、2,9.6,7.4,http://www.idf.org/home/index.cfm?node=37,截至2007年，215個(gè)國(guó)家或地區(qū)共約有2億4千6百萬(wàn)糖尿病患者,,,,2型糖尿病的危害主要在于并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1,糖尿病腎病,終末期腎病的首要原因2,心血管疾病,,心血管死亡率和中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2到4倍3,糖尿病神經(jīng)病變,導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死

6、于心血管事件4,,,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textb

7、ook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,,與２型相糖關(guān)尿的病人　體　成　分,,,,,,,,,,,饑餓的肌肉,異常腎臟,胃滿不適,HDL降低,肝臟過(guò)勞,耗竭的胰腺,過(guò)多的甘油三酯,渾濁的眼睛,殘破的血管,胰島細(xì)胞的種類,胰島素的代謝與分解,半衰期:4-5分鐘清除主要在肝臟和腎臟清除流

8、經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解。肝臟、腎臟和周圍組織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:2,,降糖激素 胰島素,升糖激素 皮質(zhì)醇 甲狀腺素 生長(zhǎng)激素 腎上腺素 胰高糖素,,,,胰島素——體內(nèi)唯一的降糖激素,,What is she doing?,What is inside the syringe?,What disease does she has?,?,,Injection,I

9、nsulin,Diabetes,?,?,,胰島素的主要代謝作用,一、碳水化合物代謝 增加葡萄糖利用 減低糖異生 增加糖原合成二、脂肪代謝 增加脂肪合成 減少脂肪分解 降低酮體生成,三、蛋白代謝 增加蛋白合成 降低蛋白分解,胰島素的合成與分泌,ß 細(xì)胞最初生成胰島素原，后經(jīng)分泌小泡運(yùn)送到細(xì)胞膜，由胞吐作用經(jīng)細(xì)胞膜釋放入血。釋放過(guò)程中脫去一段

10、C肽，形成A、B鏈結(jié)構(gòu)的胰島素。血液中內(nèi)生胰島素和C肽的比例是對(duì)等的。,胰島素原,C肽,B鏈,胰島素的分泌時(shí)相,第一時(shí)相：快速分泌相 ?細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時(shí)相：延遲分泌相 快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一時(shí)相,第二時(shí)相,,,時(shí)間 (分鐘),血漿胰島素 mU/L,,,,靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,預(yù)混型胰島素類似物 :1/2日劑量 早餐前0－10分鐘注射 1/2日劑量 晚餐前0－10分鐘注射預(yù)混型人胰島素: 2/3日劑量 早餐前

12、30分 1/3日劑量 晚餐前30分,1型糖尿病胰島素治療方案(二),,1型糖尿病胰島素治療,高度個(gè)體化開(kāi)始時(shí)胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天調(diào)整2-4單位,直到血糖控制滿意,2型糖尿病何時(shí)要用胰島素?,1）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。2）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。3）創(chuàng)傷、大手術(shù)。4）肝、腎功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)

13、失效。7）經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者。8）顯著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L時(shí)。,胰島素制劑作用,胰島素治療要點(diǎn),補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素還是餐時(shí)胰島素？基礎(chǔ)胰島素——NPH ，長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物餐時(shí)胰島素——短效胰島素（R）或速效胰島素類似物胰島素的高峰時(shí)間應(yīng)與血糖的高峰一致當(dāng)患者不能接受多次胰島素注射的時(shí)候，可采用預(yù)混胰島素減少注射次數(shù),2型糖尿病胰島素替代治療,(一)替代治療適應(yīng)癥

14、：內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài) 或口服藥治療禁忌癥(二)替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時(shí)： 符合生理模型 40 單位 /日 基礎(chǔ)＋餐前大劑量 基礎(chǔ)：1u / h, 約24u/day (無(wú)IR 狀態(tài)) 餐前大劑量：6－8u / 餐

15、 (進(jìn)餐合理及INS敏感性好）,（三）替代治療方案的選擇 1、方法: 1）兩次注射/日:兩次預(yù)混或自己混合R+中長(zhǎng)效 早餐前2/3、晚餐前1/3 30R或50R 適應(yīng)癥: 1型DM-尚存部分內(nèi)生胰島功能 2型DM-自我監(jiān)測(cè)及知識(shí)性好

16、 禁忌癥:內(nèi)生胰島功能差的DM 優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單.減少午餐前注射的不便利,每日兩次注射胰島速的缺點(diǎn)及克服辦法,,,2）三次注射 R R R + NPH 接近生理狀態(tài) NPH晚餐前? 缺點(diǎn)： 量大時(shí)： 12Pm-3Am低血糖 量小時(shí)： FBG控制不好,3）四次

17、注射 R R R NPH 睡前 目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療 不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者 (NPH14-16h),4）五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前? 兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式,一天胰島素總量分配和劑量調(diào)整,

18、總量分配: 早餐前：30% （短效） 中、晚餐前：各22.5%（短效） 晚睡前（9-10pm）：25%（中效）劑量調(diào)整 每隔 2天根據(jù) FBS，調(diào)整中效胰島素劑量 臨時(shí)調(diào)整餐前短效胰島素用量 并根據(jù)前一天餐后血糖調(diào)整餐前短效胰島素,口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH ( 1 )口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH,★ 起始劑量NPH 6～8單位★ 每3—4天 增加 1～2 單位★

19、 FPG控制在4.5～7.0mmol/L,2型 糖 尿 病 胰 島 素 補(bǔ) 充 治 療 指 南（一）,型 糖 尿 病 胰 島 素 補(bǔ) 充 治 療 指 南（二）- 繼 續(xù) 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 原 口 服 藥 劑 量 不 變 - 從 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 單 位 /公 斤 體 重 中 效胰 島 素 NPH 開(kāi) 始,,,2 型 糖 尿 病 胰 島 素 補(bǔ) 充 治 療 指 南（三）,-

20、繼 續(xù) 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 原 口 服 藥 劑 量 不 變,- 從 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 單 位 /公 斤 體 重 預(yù)混 胰 島 素 開(kāi) 始,,,2 型 糖 尿 病 胰 島 素 補(bǔ) 充 治 療 指 南 （四）如果必要的話,每3-4天增加劑量2-4單位如果為了維持良好的血糖控制，即空腹血糖小于 6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于 8.0mmol/L所 需要的胰島素日劑量大于30

21、-36單位， 考慮停止使用口服降糖藥物治療，采用胰島素替代治療,胰島素初始劑量的確定與分配,一般從每日18~24 單位開(kāi)始三餐前劑量分配 早餐前?晚餐前?午餐前睡前NPH起始劑量4~8單位或空腹血糖數(shù)（mmol/L）或體重（kg）÷10睡前劑量占全日總劑量20%以內(nèi)，一般不超過(guò)20單位開(kāi)始胰島素治療時(shí)宜用短效胰島素，初始劑量宜小根據(jù)具體病情估計(jì)，做到個(gè)體化,胰島素治療方案的調(diào)整（一）,主要依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)

22、一般為空腹及三餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)其他時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)頻率：1/日~2/周~1/周~1/2周~1/月調(diào)整頻率：酌情2/周~1/周~1/2周~1/月調(diào)整幅度： 每次調(diào)整2~6單位，全日調(diào)整<20單位減量幅度<增量幅度除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過(guò)40單位,胰島素治療方案的調(diào)整（二）,由動(dòng)物胰島素向人胰島素轉(zhuǎn)換時(shí)，

23、 全日血糖控制均差——?jiǎng)┝坎蛔儯?血糖控制尚可——?jiǎng)┝繙p少15~20%不同品種胰島素的調(diào)整 R , 預(yù)混, N 黎明現(xiàn)象或Somogyi效應(yīng)PZI與RI混合使用時(shí)，RI劑量>PZI劑量餐后2小時(shí)血糖較高而下次餐前又有低血糖時(shí)， 餐前胰島素注射時(shí)間提前 兩餐之間加餐住院時(shí) / 出院后方案的調(diào)整,胰島素治療的不

24、良反應(yīng),常見(jiàn)低血糖反應(yīng)胰島素性水腫（4~6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加罕見(jiàn)皮下脂肪萎縮或肥大胰島素過(guò)敏胰島素耐藥,低血糖的防治,胰島素的劑量調(diào)整（飲食及運(yùn)動(dòng)變化時(shí)）胰島素的注射方法（部位、與進(jìn)餐的關(guān)系）低血糖的識(shí)別與自我處理無(wú)癥狀低血糖的監(jiān)測(cè),為什么應(yīng)當(dāng)使用胰島素而未使用?,醫(yī)生原因: 加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會(huì)用胰島素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因: