胰島素分類及使用方案

1、胰島素分類及使用方案,胰島素的結(jié)構(gòu)及生物活性,目 錄,胰島素的治療方案及使用注意事項,,2,,3,,1,,胰島素分類及特點,Toronto 1921 – Banting & Best,,胰島素的發(fā)現(xiàn),胰島素初次在臨床使用,1922年1月1日，Banting和Best首次給14歲的糖尿病患兒注射了胰腺提取物，使其血糖下降至正常水平,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué) (第14版).人民衛(wèi)生出版社,2007年5月;5.,另一名糖尿病

2、兒童 Ted Ryder 則因之活至76歲,Leonard Thompson,,,Gly,,Ile,,Val,,Glu,,Gln,,Cys,,Cys,,The,,Ser,,Leu,,Tyr,,Gln,,Leu,,Glu,,Asn,,Tyr,,Cys,,Asn,,Phe,,Val,,Ile,,Cys,,Ser,,Asn,,Gln,,His,,Leu,,Cys,,Gly,,Ser,,His,,Leu,,Val,,Glu,,Ala,,Leu,

3、,Tyr,,Leu,,Val,,Cys,,Gly,,Glu,,Arg,,Gly,,Phe,,Phe,,Tyr,,Thr,,Pro,,Lys,,Thr,,s,,s,,,,,,,s,s,,,,s,s,A-鏈,B-鏈,1,1,A21,30,胰島素的結(jié)構(gòu),Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923-54,5,10,15,5,10,15,20,25,胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量約為580

4、0道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點為5.4,胰島素的生物活性,胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生,胰島素——世界上第一個真正有效的治療糖尿病藥物,1型糖尿病—內(nèi)源性胰島素分泌缺乏 必須胰島素治療2型糖尿病—內(nèi)源性胰島素分泌不斷減少 需

5、要胰島素治療,胰島素的結(jié)構(gòu)及生物活性,目 錄,胰島素的治療方案及使用注意事項,,2,,3,,1,,胰島素分類及特點,全球胰島素的發(fā)展趨勢,不同物種胰島素結(jié)構(gòu)的組成上有差別,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His

6、,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,,,,,,S,,S,,,S,,S,,S,S,動物胰島素的特點,免疫反應(yīng)胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位脂肪營養(yǎng)不良（萎縮/增生）水腫（水鈉潴留）,價格便宜，純度不高，易發(fā)生過敏反應(yīng),人胰島素的特點,與人體自身分泌的胰

7、島素結(jié)構(gòu)完全一致 免疫原性低、副反應(yīng)低使用劑量少：由動物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈®人胰島素，平均劑量減少10％－30％安全，不具有動物傳媒感染的危險性,朱禧星. 中國糖尿病雜志, 1997；5（2）：127,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,,,,午餐,晚餐,胰島素水平 µU/ml,8:00,12:00,8:00,Time,理想的

8、胰島素制劑應(yīng)模擬生理性胰島素分泌模式,,早餐,生理性的胰島素分泌,,人胰島素分類,短效人胰島素,,諾和靈® R/優(yōu)泌林® R，補(bǔ)充餐時胰島素，有效降低餐后血糖,諾和靈® R說明書.http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/3513/SPC/Actrapid+100+IU+ml,+Solution+for+Injection+in+a+vial/ Last acc

9、essed June 2014.潘長玉主譯. Joslin 糖尿病學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社.2005; 5: P684.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南 (2013版). 中華糖尿病學(xué)雜志. 2014;6 (7): 447-498.,補(bǔ)充餐時胰島素，用于降低餐后血糖1用于強(qiáng)化治療方案，可與基礎(chǔ)胰島素 (比如：諾和靈® N) 聯(lián)合使用1可靜脈給藥1，可運(yùn)用于胰島素泵輸注治療個體化給藥劑量需依據(jù)患者自身

10、情況2可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分鐘注射,* 3，4,,中效人胰島素,諾和靈® N/優(yōu)泌林® N，補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，穩(wěn)定控制空腹血糖,諾和靈® N說明書.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南 (2013年版). 中華糖尿病雜志. 2014; 6 (7): 447-498.,補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，用于控制空腹血糖1用于強(qiáng)化治療方案，可與餐時胰島素 (比如：諾和靈® R) 聯(lián)合使用1

11、可用于妊娠期及哺乳期患者不可用于靜脈注射，不可運(yùn)用于胰島素泵輸注治療,,預(yù)混人胰島素的劑型,例：30/70(諾和靈® 30R/優(yōu)泌林70/30，甘舒霖30R),例：50/50(諾和靈®50R),預(yù)混人胰島素,* 諾和靈® 30R (含有 30% 可溶性中性胰島素和 70% 低精蛋白鋅胰島素 (NPH) 的混懸液),,* 優(yōu)泌林® 70/30 (含有30%重組人胰島素（常規(guī)人胰島素）和70%

12、精蛋白鋅重組人胰島素（中效人胰島素））,* 甘舒霖® 30R (活性成份：重組人胰島素；非活性成份：甘油、苯酚、魚精蛋白、磷酸氫二鈉 ),諾和靈® 30R說明書。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南 (2013年版). 中華糖尿病雜志. 2014; 6 (7):4 47-498.IMS Midas Quantum data, March 2014.,補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐時胰島素，兼顧空腹和餐后血糖,同時控制基

13、礎(chǔ)和餐后血糖水平1，提供簡單方便的胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南（2013版）推薦預(yù)混胰島素為2型糖尿病患者胰島素起始方案2諾和靈®30R是全球應(yīng)用最多的人胰島素3可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分鐘注射不可用于靜脈注射，不可運(yùn)用于胰島素泵輸注治療,,預(yù)混人胰島素,* 諾和靈® 50R (含有 50% 可溶性中性胰島素和 50% 低精蛋白鋅胰島素 (NPH) 的混懸液),諾和靈® 50R說明

14、書。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南 (2013年版). 中華糖尿病雜志.2014; 6 (7): 447-498.張樨等. 福建醫(yī)藥雜志. 2005; 27: 109-110.,諾和靈® 50R*兼顧空腹和餐后血糖，個體化治療的更多選擇,同時控制基礎(chǔ)和餐后血糖水平1，提供簡單方便的胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南（2013版）推薦預(yù)混胰島素為2型糖尿病患者胰島素起始方案2諾和靈® 50

15、R可溶性中性胰島素比例高，更適合用于餐后血糖更高的患者3可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分鐘注射不可用于靜脈注射，不可運(yùn)用于胰島素泵輸注治療,,,,,目前人胰島素制劑不能很好模擬生理性胰島素分泌,胰島素類似物彌補(bǔ)了人胰島素制劑的不足更好地模擬生理性胰島素分泌,餐時胰島素類似物,與短效人胰島素相比，速效胰島素類似物的優(yōu)點：,速效胰島素類似物的優(yōu)點,餐時注射，靈活方便 更好地控制血糖，尤其是餐后血糖 顯著減少低血糖發(fā)生風(fēng)險

16、更安全，更少發(fā)生耐藥 胰島素泵中使用更安全,基礎(chǔ)胰島素類似物,長效胰島素類似物的優(yōu)點,與中效人胰島素相比，長效胰島素類似物的優(yōu)點：,降糖作用平穩(wěn)，減少血糖波動 作用時間長達(dá)24小時，一次注射可有效 降低全天血糖水平 控制空腹血糖效果更好 低血糖減少 地特胰島素：唯一具有體重優(yōu)勢的胰島素,預(yù)混胰島素類似物,預(yù)混胰島素類似物療效、安全性、方便性更佳,更少的夜間和嚴(yán)重低血糖,餐前立即注射、靈活方便,更好地改善餐后血糖控制更

17、好地控制糖化血紅蛋白,胰島素分類小結(jié),胰島素的結(jié)構(gòu)及胰島素發(fā)展的兩次革命,目 錄,胰島素的治療方案及使用注意事項,,2,,3,,1,,胰島素分類及特點,我國2型糖尿病胰島素常規(guī)治療路徑,中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498,正確注射的方法,正確注射第1步：注射物品準(zhǔn)備好,1.核對胰島素名稱、劑型、有效期,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第82頁,2.檢

18、查胰島素外觀有無異常,3.胰島素溫度放至室溫（20℃左右， 不超過25~30℃）再注射,正確注射第2步：混懸型胰島素需搖勻,需搖勻的胰島素有：中效人胰島素、預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物,搖勻方法示意,須混勻的胰島素要呈白色均勻的混懸液才能注射,不同胰島素產(chǎn)品具體搖勻方法請參考產(chǎn)品說明書,正確注射第3步：捏皮進(jìn)針有講究,正確的方法：用拇指和食指（或加上中指）捏起皮膚,錯誤的方法：多個手指捏起皮膚，可能會捏起肌肉層,捏皮后

19、90°角進(jìn)針或者不捏皮45°角進(jìn)針，都是為了增加皮下組織的厚度，從而降低注入肌肉層的危險,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2011年版).第62頁,捏皮,進(jìn)針,*以上建議僅供參考，需結(jié)合臨床實際考慮,不捏皮45?角,捏皮90?角,正確注射第4步：小小措施防漏液,防止漏液小措施：注射完畢后，針頭留置在皮下10秒鐘以上拔針后及時卸下針頭，將胰島素筆蓋上筆帽存放好,漏液不僅造成藥物浪費，還會堵塞針頭

20、，造成下次注射劑量不準(zhǔn)確；甚至改變預(yù)混胰島素的濃度，影響血糖控制,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第87頁,10s,正確注射第5步：針頭用完需處理,重復(fù)使用針頭會造成針尖變形，甚至部分折斷在體內(nèi)，通常肉眼很難發(fā)現(xiàn),使用過的針頭應(yīng)立即卸下， 套上外針帽后丟棄在專門 盛放尖銳物的容器中,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2011年版).第50頁中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰

21、島素使用教育管理規(guī)范.第88頁,使用前,多次使用后,胰島素治療注意事項（1）,針頭應(yīng)一次性使用，重復(fù)使用會加重注射疼痛，甚至部分折在體內(nèi),使用前,使用一次,使用兩次,使用六次,A. Frid，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,,,輪換方法： 將腹部注射部位分成4象限 大腿或臀部注射則等分為2象限 每周在其中一個象限進(jìn)行注射 按順時針方向輪換 在任何部位注射時，均應(yīng)

22、距上次注射點 1cm以上，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷 腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周5cm內(nèi)不可注射 運(yùn)動前不要在大腿和上臂注射胰島素 對注射部位存在疑問請及時咨詢醫(yī)生,胰島素治療注意事項（2）,注射部位輪換,胰島素治療過程中應(yīng)注意預(yù)防低血糖需加強(qiáng)血糖監(jiān)測：在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次,胰島素治療注意事項（3）,正確處理低血糖,“吃15-20”吃15-20克葡萄糖或 其他無脂碳水

23、化合物,“等15”等15分鐘再次監(jiān)測血糖,如血糖值還沒達(dá)到正常：再吃15-20克碳水化合物后 等15分鐘監(jiān)測血糖,中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-4982010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),P174,15克含糖(碳水化合物)食物示例,2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),P174-175中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7

24、):460-461,胰島素治療誤區(qū),胰島素是目前作用最強(qiáng)的降糖藥，在多種口服降糖藥療效不佳的情況下，必須及時開始胰島素治療盡早控制血糖達(dá)標(biāo)將減少并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,誤區(qū)一：胰島素能不用就不用,胰島素治療誤區(qū),2型糖尿病是進(jìn)展性疾病隨著病情進(jìn)展β細(xì)胞功能衰竭，自身分泌的胰島素?zé)o法滿足機(jī)體需求時，需補(bǔ)充外援性胰島素進(jìn)行治療大多數(shù)2型糖尿病患者最終都需要接受胰島素治療,誤區(qū)二：2型糖尿病患者不必打胰島素,胰島素治療誤區(qū),糖尿病的自然進(jìn)程

25、是β細(xì)胞功能逐漸衰退，因此隨著病情變化需要及時調(diào)整胰島素用量在早、中期使用胰島素治療血糖控制正?？勺襻t(yī)囑減少用量,誤區(qū)三：胰島素用量將越來越大，無法逆轉(zhuǎn),胰島素治療誤區(qū),多種口服藥聯(lián)合治療可能發(fā)生副作用疊加第3代胰島素使低血糖風(fēng)險顯著降低第2代和第3代胰島素很少引起過敏反應(yīng),誤區(qū)四：胰島素治療副作用大,胰島素治療誤區(qū),隨著糖尿病病情進(jìn)展，很多患者需聯(lián)合使用多種口服降糖藥，花費大但血糖控制不理想胰島素治療可在短期內(nèi)迅速控制血糖，相

26、比大量口服藥，反而經(jīng)濟(jì)實惠,誤區(qū)五：胰島素治療費用昂貴,胰島素治療誤區(qū),注射胰島素和多種口服藥最大劑量聯(lián)用相比，并不復(fù)雜胰島素注射筆和專用針頭使胰島素治療很方便：注射更方便劑量更準(zhǔn)確幾乎無注射疼痛,誤區(qū)六：注射治療不方便,專用針頭及注射裝置,胰島素保存小知識,正在使用的胰島素有效期內(nèi)室溫(20℃左右，不超過25~30℃)保存30天未開封的胰島素置于冰箱中(2～8℃)冷藏保存,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育

27、管理規(guī)范.第78頁,注意低溫對胰島素的不良影響,低溫會使胰島素冷凍結(jié)冰，導(dǎo)致變性，從而失效；即使解凍，胰島素也不能再使用一旦發(fā)現(xiàn)胰島素結(jié)冰，則應(yīng)丟棄，換用新的胰島素,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第78頁,不要冷凍,特殊環(huán)境下胰島素的保存,外出旅游時最好將胰島素放在一個保溫箱內(nèi)，避免過冷、過熱及反復(fù)震蕩乘坐飛機(jī)時，胰島素和其他降糖藥物應(yīng)裝入隨身攜帶的包內(nèi)，千萬不可托運(yùn),中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿