講課基礎(chǔ)胰島素使用指南

1、基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析,起始基礎(chǔ)胰島素治療后的下一步方案？,如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？,如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？,適合起始基礎(chǔ)胰島素方案的人群和時(shí)機(jī)？,內(nèi)容提要,,適合起始基礎(chǔ)胰島素方案的人群和時(shí)機(jī)？,口服藥治療的糖尿病患者，血糖水平為A1C 7.5-11% 和FPG ≥6.7mmol/l時(shí)，即應(yīng)考慮起始基礎(chǔ)胰島素治療,起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究,INSIGHT1研究,LANMET2研究,LAPTOP3研究,APOLLO

2、4研究,Treat-to-Target5研究,A1C (%),7.5-11,≥8,7.5-10.5,7.5-10.5,7.5-10.5,BMI (kg/m2),41-41,20-40,≤35,≤35,26-40,入組標(biāo)準(zhǔn),FPG (mmol/l),-,≥7,≥6.7,≥6.7,≥7.8,年齡(歲),18-80,35-75,35-75,18-75,30-70,1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 200

3、6 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84.

4、5. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.,經(jīng)1~2種OADs控制血糖不理想時(shí)，即應(yīng)考慮起始基礎(chǔ)胰島素治療,起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究,A1C (%),8.6±1.0,9.5±0.1,8.6±1.0,8.7±1.0,8.6±0.9,基線特征(均值±平均差),起始基礎(chǔ)治療策略前的方案,飲食運(yùn)動(dòng)或1~2種OADs (Me

5、t，SU，格列奈類),1~2種OADs (聯(lián)用 Met + SU，或單用Met；至少3個(gè)月),2種OADs (聯(lián)用 Met + SU；至少1個(gè)月),OADs (除外AGIs；至少6個(gè)月),1~2種OADs (其中 71%為Met+SU ，11% 為SU，6%為Met；至少3個(gè)月),INSIGHT1研究,LANMET2研究,LAPTOP3研究,APOLLO4研究,Treat-to-Target5研究,A 1C下

6、降幅度 (%),-1.55,-1.99,-1.72,-1.65,-1.64,,,,,,1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabetes Care.

7、2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.,FPG和A1C較高時(shí)，仍可起始基礎(chǔ)胰島素治療,起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究,A1C (%),8.6±1.0,9.5±0.1,8.6±1.0,8.7&

8、#177;1.0,8.6±0.9,病程 (年),7.6±5.4,9.0±1.0,9.9±7.3,9.1±6.8,8.4±5.6,基線特征(均值±平均差),FPG (mmol/l),10.6±2.7,13.0±0.3,9.5±1.9,10.4±2.0,11.0±2.7,起始基礎(chǔ)治療策略前的方案,飲食運(yùn)動(dòng)或1~2種OA

9、Ds (Met，SU，格列奈類),1~2種OADs (聯(lián)用 Met + SU，或單用Met；至少3個(gè)月),2種OADs (聯(lián)用 Met + SU；至少1個(gè)月),OADs (除外AGIs；至少6個(gè)月),1~2種OADs (其中 71%為Met+SU ，11% 為SU，6%為Met；至少3個(gè)月),INSIGHT1研究,LANMET2研究,LAPTOP3研究,APOLLO4研究,Treat-to-Target5研究

10、,即使糖尿病病程為10年左右，A1C水平在9%左右的患者仍可選擇使用基礎(chǔ)胰島素方案,1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2

11、005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.,3~6個(gè)月后如包括基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)合治療未達(dá)到個(gè)體化HbA1c目標(biāo)，則開(kāi)始更負(fù)責(zé)的胰島素治療，通常聯(lián)用1或2中非胰島素制劑,,,,,,3個(gè)月后如未達(dá)到個(gè)體化HbA1c目標(biāo)，則開(kāi)始三

12、藥聯(lián)合治療 (以下藥物順序不代表選擇先后),,,,,,2012 ADA/ EASD共識(shí)：二甲雙胍失效后即可聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素,3個(gè)月后如未達(dá)到個(gè)體化HbA1c目標(biāo)，則開(kāi)始雙藥聯(lián)合治療 (以下藥物順序不代表選擇先后),二甲雙胍強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)低無(wú)影響或減重胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒低,療效 (HbA1c↓)低血糖體重副作用花費(fèi),療效 (HbA1c↓)低血糖體重副作用花費(fèi),三藥聯(lián)合治療,雙藥聯(lián)合治療,初始單藥治療,更復(fù)雜的胰島素治

13、療策略,二甲雙胍 +SU強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)中等增加低血糖低,二甲雙胍 +TZD強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)低增加水腫、心衰、骨折高,健康飲食、控制體重、增加體力勞動(dòng),二甲雙胍 +GLP-1受體激動(dòng)劑強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)低減輕胃腸道反應(yīng)高,二甲雙胍 +胰島素(多為基礎(chǔ)胰島素)最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)高增加低血糖不定,二甲雙胍 +DPP-4抑制劑中等風(fēng)險(xiǎn)低無(wú)影響少見(jiàn)高,二甲雙胍 +SU+,二甲雙胍 +TZD+,二甲雙胍 +DPP

14、-4抑制劑+,二甲雙胍 +GLP-1受體激動(dòng)劑+,二甲雙胍 +胰島素 (通常為基礎(chǔ)胰島素)+,或,或,或,或,或,或,或,或,或,或,或,或,TZD,DPP-4抑制劑,GLP-1受體激動(dòng)劑,胰島素,胰島素 (每日多劑),TZD,DPP-4抑制劑,GLP-1受體激動(dòng)劑,胰島素,SU,TZD,胰島素,SU,TZD,胰島素,TZD,DPP-4抑制劑,GLP-1受體激動(dòng)劑,Inzucchi SE, et al. Diabeto

15、logia. 2012 Jun;55(6):1577-96.,2013 AACE指南：?jiǎn)嗡幹委熓Ш蠹纯杉佑没A(chǔ)胰島素,Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,小結(jié)：如何選擇適合起始基礎(chǔ)胰島素方案的人群和時(shí)機(jī)？,選擇起始基礎(chǔ)胰島素治療適宜人群常用篩選指標(biāo)為A1C和FPG水平A1C多在7.5-11%之間，F(xiàn)PG>6.7mmol/L者即可考慮加用基礎(chǔ)胰島素

16、以FPG高水平者更為多見(jiàn)，平均值在9.5-13.0mmol/L之間選擇起始基礎(chǔ)胰島素治療的適宜時(shí)機(jī)最早在單藥控制血糖不佳即可考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示最常見(jiàn)二甲雙胍聯(lián)用磺脲類失效后加用甘精胰島素，可有效、安全控制血糖水平指南推薦二甲雙胍控制血糖失效后即可加用基礎(chǔ)胰島素,,如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？,,如何選擇基礎(chǔ)胰島素方案的起始劑量？起始基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)口服藥聯(lián)用方案如何調(diào)整？,2009 ADA/ EASD共識(shí)推薦基礎(chǔ)胰島素治療

17、為固定劑量10 IU起始或 0.2 IU/kg換算起始劑量,Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203.,起始睡前中效胰島素或睡前或晨起長(zhǎng)效胰島素 (起始劑量10 IU或0.2 IU/kg),每日常規(guī)檢測(cè)空腹血糖 (指尖血)和增加劑量，經(jīng)典劑量調(diào)節(jié)方案為每3天增加2IU直至空腹血糖維持在目標(biāo)水平(3.9-7.2mmol/l [70-130mg/dl])。如果空腹血糖

18、＞10mmol/l (180mg/dl)，也可以更大劑量幅度進(jìn)行調(diào)節(jié)，如每3天增加4IU。,,如果發(fā)生低血糖，或空腹血糖＜3.9mmol/l (70 mg/dl),則應(yīng)睡前劑量減少4 IU或10% (以可減量更多的方案為準(zhǔn)),2-3個(gè)月后A1C≥7%,否,是,每3個(gè)月進(jìn)行一次A1C檢測(cè),否,如果空腹血糖維持在目標(biāo)水平 (3.9-7.2 mmol/l [70-130mg/dl])，則須對(duì)午餐前、晚餐前和睡前血糖進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)血糖檢

19、測(cè)結(jié)果，酌情按照如下方案進(jìn)行第二劑胰島素添加注射。常規(guī)添加方案為：~4IU起始劑量，每3天2IU遞增調(diào)節(jié)，直至血糖達(dá)到目標(biāo)水平,午餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加速效胰島素,晚餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加NPH或午餐時(shí)添加速效胰島素,睡前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議晚餐時(shí)添加速效胰島素,3個(gè)月后A1C≥7%,是,復(fù)查餐前血糖，若仍未達(dá)標(biāo)，則可能需要進(jìn)一步增加胰島素注射。如果A1C持續(xù)未能達(dá)標(biāo)，則須檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖并調(diào)節(jié)餐前

20、速效胰島素添加治療,2013 AACE指南推薦根據(jù)患者A1C和體重確定起始劑量,Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,,經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，基礎(chǔ)胰島素治療方案中除SU外的原有OAD方案多可沿用,起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究,原OAD方案,沿用 *,沿用Met，停用 SU,沿用MetSU換藥 ?,沿用，SU換藥 ?,沿用,* 可酌情減少OAD劑量以避免低血

21、糖發(fā)生；? 先前OAD方案中的磺脲類 (SU)替換為格列美脲 3或4mg；? 先前OAD方案中的SU替換為等劑量格列美脲,INSIGHT1研究,LANMET2研究,LAPTOP3研究,APOLLO4研究,Treat-to-Target5研究,1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Järvinen H, e

22、t al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.,,201

23、0年中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦胰島素起始治療如選擇基礎(chǔ)胰島素時(shí)，可繼續(xù)口服降糖藥物治療,中國(guó)2型糖尿病防治指南 (2010年版).,1.胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用（1）基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。（2）使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(Kg·d)。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，

24、通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。（3）如3個(gè)月后空腹血糖控制理想組HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。,2013 AACE指南推薦基礎(chǔ)胰島素起始治療后，可考慮停用或減少磺脲類藥物,Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,,小結(jié)：如何制定起始基礎(chǔ)胰島素方案？,制定基礎(chǔ)胰島素治療起始劑量可采用固定劑量起始發(fā)和根據(jù)

25、患者A1C和體重確定法，學(xué)術(shù)指南推薦推薦根據(jù)患者A1C和體重確定起始劑量，如0.2 IU/kg/日起始基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)原口服降藥方案多可沿用，也可酌情減少劑量以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)。然而，早先使用的磺脲類多停用或轉(zhuǎn)換為格列美脲方案,,,基礎(chǔ)胰島素方案的目標(biāo)空腹血糖水平？如何制定基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整方案與維持劑量？,如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？,經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中基礎(chǔ)胰島素治療策略多設(shè)定血糖控制目標(biāo)FPG≤5.5mmol/l,起始基礎(chǔ)治療方

26、案的經(jīng)典研究,FPG控制 *目標(biāo) (mmol/l),≤5.5,4.0-5.5,≤5.6,≤5.5,≤5.5,平均年齡(歲),56.3±9.4,56.0±1.0,60.9±8.7,59.7±9.0,55.0±9.5,平均病程(年),7.6±5.4,9.0±1.0,9.9±7.3,9.1±6.8,8.4±5.6,* 多針對(duì)平均年齡約60歲

27、左右，平均病程7.6-9.9年的患者,INSIGHT1研究,LANMET2研究,LAPTOP3研究,APOLLO4研究,Treat-to-Target5研究,1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451&

28、#160;3. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.,治療前后FPG(mmol/L),治療前后A1C(%),基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥治療后，當(dāng)患者FPG

29、接近5.6mmol/L時(shí)，可使大部分患者A1C達(dá)標(biāo),空腹血糖 (FPG, mmol/L),A1C (%),1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Janka HU, et al. Diabe

30、tes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,2013 AACE指南推薦起始基礎(chǔ)胰島素治療FPG控制目標(biāo)＜6.1mmol/l,Garber AJ, et al.

31、Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,,,基礎(chǔ)胰島素方案的目標(biāo)空腹血糖水平？如何制定基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整方案與維持劑量？,如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？,3種常見(jiàn)甘精胰島素劑量調(diào)整優(yōu)化方案,方案1 ——小步快跑“111方案”：每天增加 1IU，目標(biāo)FPG 100mg/dl如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加甘精胰島素 1IU方案2——穩(wěn)步推進(jìn) “123”方案：每3天增加 2IU，目標(biāo)FPG 1

32、00mg/dl如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加甘精胰島素 2IU方案3——因時(shí)而變 “2-4-6-8”方案如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IU,Dailey G, et al. J Diabetes. 2014 Mar;6(2):176-83.,,經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證劑量調(diào)整方案： “2-4-6-8”劑量周調(diào)整,Treat-to

33、-target研究、LAPTOP研究采用的劑量調(diào)整方案,Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.,,10 IU起始，每周調(diào)整，直至FPG ≤5.6mmol/l,下列情況除外：前一周內(nèi)任何時(shí)間測(cè)得血糖＜4.0mmol/l，則不再增加胰島素劑量；前一周內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重低血糖或測(cè)得血糖＜3.1mmol/l，應(yīng)減少胰島素的日劑量2-4 IU。,經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證劑量調(diào)整方案：

34、 “ 1-2-3”階梯式劑量調(diào)整,. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451,,起始劑量,3天,＋ 2 U,3天,3天,3天,3天,＋ 2 U,＋ 2 U,＋ 2 U,＋ 2 U,首先鎖定空腹血糖目標(biāo)：FBG<100mg/dl (5.6mmol/l),FBG到 100mg/dl每次增加 2

35、 個(gè)單位 每 3 天一次,如果連續(xù)3天FBG>100mg/dl, 劑量增加 2U,,,時(shí)間,劑量(U/天),,,,,,,,,,,,,,,,,,,*如果連續(xù)3天FBG>180mg/dl, 劑量增加 4U,LANMET研究采用的劑量調(diào)整方案,比較甘精胰島素劑量調(diào)整方案顯示，穩(wěn)步推進(jìn)的1-2-3劑量調(diào)整方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最低,Dailey G, et al. J Diabetes. 2014 Mar;6(2):

36、176-83.,患者比例 (%),確證血糖水平 ＜56 mg/dL,確證血糖水平 ＜70 mg/dL,夜間確證血糖水平 ＜56 mg/dL,方案1方案2方案3,,,,,,,,,,P=0.0009,P=0.0018,P<0.0001,P=0.0337,P=0.0008,30.1,22.0,40.8,51.8,28.0,57.6,13.3,7.3,23.5,,,,80,40,0,60,20,3鐘不同的甘精胰島素劑量調(diào)整方案（目標(biāo)F

37、PG≤100mg/dL）方案1（每1天增加1單位，目標(biāo)FPG100mg/dL,即“1-1-1”方案） 如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加1IU甘精胰島素用藥方案2（每3天增加2IU，目標(biāo)FPG100mg/dL, 即“123方案”） 如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加2IU甘精胰島素用藥,方案3（周劑量調(diào)整方案，即“2-4-6-8”方案） 如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8

38、IU,比較甘精胰島素劑量調(diào)整方案顯示，穩(wěn)步推進(jìn)的1-2-3劑量調(diào)整方案的安全達(dá)標(biāo)率更高,Dailey G, et al. J Diabetes. 2014 Mar;6(2):176-83.,終點(diǎn)A1C＜7%且未發(fā)生過(guò)低血糖（血糖＜56mg/dL）的患者比例 (%),方案1,方案2,方案3,,,,P=0.0223,33.7,39.0,27.1,0,10,20,30,40,50,3種不同的甘精胰島素劑量調(diào)整方案（目標(biāo)FPG≤100mg/d

39、L）方案1（每1天增加1單位，目標(biāo)FPG100mg/dL,即“1-1-1”方案） 如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加1IU甘精胰島素用藥方案2（每3天增加2IU，目標(biāo)FPG100mg/dL, 即“123”方案） 如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加2IU甘精胰島素用藥,方案3（周劑量調(diào)整方案，即“2-4-6-8”方案） 如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IU,大量循證醫(yī)學(xué)證

40、據(jù)顯示，甘精胰島素經(jīng)過(guò)積極劑量調(diào)整至＞0.4 IU/kg 可使患者血糖達(dá)標(biāo),起始基礎(chǔ)治療方案的經(jīng)典研究,INSIGHT1研究,LANMET2研究,APOLLO3研究,Treat-to-Target4研究,終點(diǎn)維持劑量 (IU),38.1,68.0,42.4,47.2,空腹血糖控制目標(biāo) (mmol/l),≤5.5,4.0-5.5,≤5.6,≤5.5,單位體重維持劑量(IU/kg),0.41,0.69,0.59,0.48,終點(diǎn)A 1

41、C水平 (%),7.05,7.14,7.00,6.96,1. Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42. 2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-451 3. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84.

42、 4. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.,小結(jié)：如何進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整？,最新學(xué)術(shù)指南推薦起始基礎(chǔ)胰島素治療的血糖目標(biāo)設(shè)定應(yīng)為FPG 6.1mmol/l基礎(chǔ)胰島素的劑量調(diào)整方案包括“111”方案、123方案和“2-4-6-8”周調(diào)整方案，匯合分析顯示，最佳方案優(yōu)選“穩(wěn)步推進(jìn) 123方案”積極基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整至每單位

43、體重維持劑量>0.4 IU/kg多可幫助糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo),,,起始基礎(chǔ)胰島素治療后的下一步方案？,當(dāng)起始基礎(chǔ)胰島素治療后FPG達(dá)標(biāo)但A1C仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，如何制定下一步方案？,基于基礎(chǔ)胰島素的階梯性強(qiáng)化治療可持續(xù)血糖控制,Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2007 May;23(4):257-64.,時(shí)間,A1C未達(dá)標(biāo),A1C未達(dá)標(biāo), 空腹血糖達(dá)標(biāo)，餐后血糖＞8.8mmol/L(＞

44、160mg/dL),飲食與運(yùn)動(dòng),口服單藥或聯(lián)合治療,基礎(chǔ)胰島素1次/天(劑量?jī)?yōu)化),基礎(chǔ)胰島素+1針?biāo)傩б葝u素(在血糖波動(dòng)最大的一餐前),基礎(chǔ)胰島素+2針?biāo)傩б葝u素(在血糖波動(dòng)最大的兩餐前),基礎(chǔ)胰島素+3針餐時(shí)速效胰島素,2009 ADA/ EASD共識(shí)推薦根據(jù)可針對(duì)點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖控制未達(dá)標(biāo)者可在原方案基礎(chǔ)上加一劑胰島素注射,Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):19

45、3-203.,起始睡前中效胰島素或睡前或晨起長(zhǎng)效胰島素 (起始劑量10 IU或0.2 IU/kg),每日常規(guī)檢測(cè)空腹血糖 (指尖血)和增加劑量，經(jīng)典劑量調(diào)節(jié)方案為每3天增加2IU直至空腹血糖維持在目標(biāo)水平(3.9-7.2mmol/l [70-130mg/dl])。如果空腹血糖＞10mmol/l (180mg/dl)，也可以更大劑量幅度進(jìn)行調(diào)節(jié)，如每3天增加4IU。,,如果發(fā)生低血糖，或空腹血糖＜3.9mmol/l (70 mg/

46、dl),則應(yīng)睡前劑量減少4 IU或10% (以可減量更多的方案為準(zhǔn)),2-3個(gè)月后A1C≥7%,否,是,每3個(gè)月進(jìn)行一次A1C檢測(cè),否,如果空腹血糖維持在目標(biāo)水平 (3.9-7.2 mmol/l [70-130mg/dl])，則須對(duì)午餐前、晚餐前和睡前血糖進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果，酌情按照如下方案進(jìn)行第二劑胰島素添加注射。常規(guī)添加方案為：~4IU起始劑量，每3天2IU遞增調(diào)節(jié)，直至血糖達(dá)到目標(biāo)水平,午餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早

47、餐時(shí)添加速效胰島素,晚餐前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議早餐時(shí)添加NPH或午餐時(shí)添加速效胰島素,睡前血糖水平不達(dá)標(biāo)者：建議晚餐時(shí)添加速效胰島素,3個(gè)月后A1C≥7%,是,復(fù)查餐前血糖，若仍未達(dá)標(biāo)，則可能需要進(jìn)一步增加胰島素注射。如果A1C持續(xù)未能達(dá)標(biāo)，則須檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖并調(diào)節(jié)餐前速效胰島素添加治療,,,,,,,2012 ADA/ EASD共識(shí)：經(jīng)起始基礎(chǔ)治療策略控糖未能達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)在原方案基礎(chǔ)上添加餐時(shí)胰島素注射,Inzucchi SE

48、, et al. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.,更靈活,非胰島素方案,基礎(chǔ)胰島素單藥(常規(guī)與口服藥聯(lián)用),預(yù)混胰島素2次/日,基礎(chǔ)胰島素+1劑 (餐時(shí)給藥)速效胰島素注射,基礎(chǔ)胰島素+≥2劑 (餐時(shí)給藥)速效胰島素注射,,,,,All-to-Target研究設(shè)計(jì),Premix-2,Glar+0.1,Glar+0.3,572名2型糖尿病患者確證2年以上30-80歲2-3種OA

49、D過(guò)去1年中使用胰島素7.5%隨機(jī)分組期：A1C>7%BMI< 45 kg/m2,研究終點(diǎn)：1.觀察60周時(shí)A1C>7%的患者比例2.觀察60周時(shí)A1C>7%較基線的變化情況,目前OAD方案,1個(gè)月,停用SU，其他OAD繼續(xù)應(yīng)用,A1C>7%,A1C>7%,A1C>7%,3-6個(gè)月,3個(gè)月,3個(gè)月,3個(gè)月,甘精胰島素+2種口服藥[MET和/或TZD],甘精胰島素+2種口服藥[MET和/

50、或TZD],甘精胰島素+1針賴谷胰島素[MET和/或TZD],甘精+1針賴谷[MET或TZD],甘精+2針賴谷[MET或TZD],甘精+3針賴谷[MET或TZD],N=191,門冬胰島素30 Bid+二甲雙胍（MET）和/或噻唑烷二酮（TZD）,N=192,N=189,Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11. doi: 10.1111/dom.12225. [Epub ahe

51、ad of print],甘精胰島素添加餐時(shí)胰島素(0~1次或0~3次)方案與預(yù)混胰島素相比，A1C降低相似，F(xiàn)PG降低顯著,Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11. doi: 10.1111/dom.12225. [Epub ahead of print],Circles=PM?2, squares=G+1, triangles=G+3. *p<0.05, **p&l

52、t;0.01,***p<0.001; G+1 vs. PM?2. #p<0.05, ##p<0.01, ###p<0.001; G+3 vs. PM?2. ?p<0.05; G+1 vs.G+3. BL, baseline.,治療時(shí)間 (周),治療時(shí)間 (周),A1C均值 (%),空腹血糖水平 (mmol/l),All-to-Target研究：一項(xiàng)入組588名血糖控制不佳 (A1C＞7.0%，基線均值 9

53、.4%)的 2型糖尿病患者，隨機(jī)分組分別接受預(yù)混胰島素 (PM-2組)、甘精胰島素+0~1次餐時(shí)胰島素(G+1組)和甘精胰島素+0~3次餐時(shí)胰島素(G+3組)治療60周，評(píng)估療效與安全性。,甘精胰島素組較預(yù)混胰島素組FPG水平降低更為顯著,甘精胰島素組與預(yù)混胰島素組A1C水平降低相似,基礎(chǔ)胰島素加0-1針餐時(shí)胰島素與預(yù)混胰島素相比:低血糖事件發(fā)生率低(p<0.001),,,,,,,Wk60,Wk48,Wk36,Wk24,Wk1

54、2,0.1-,0.2-,0.3-,0.4-,0.5-,0.6-,0.7-,0.8-,,,基礎(chǔ)加0-1針餐時(shí),預(yù)混胰島素,,,,,,,低血糖事件(BG<50mg/dl)發(fā)生率,甘精胰島素添加0~1次餐時(shí)胰島素方案低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小,Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11. doi: 10.1111/dom.12225. [Epub ahead of print],Circle

55、s=PM?2, squares=G+1, triangles=G+3. *p<0.05, **p<0.01,***p<0.001; G+1 vs. PM?2. #p<0.05, ##p<0.01, ###p<0.001; G+3 vs. PM?2. ?p<0.05; G+1 vs.G+3. BL, baseline.,Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab.

56、 2013 Oct 11. doi: 10.1111/dom.12225. [Epub ahead of print],單位體重胰島素劑量(IU/kg/日),體重變化 (kg),治療時(shí)間 (周),治療時(shí)間 (周),All-to-Target研究：一項(xiàng)入組588名血糖控制不佳 (A1C＞7.0%，基線均值 9.4%)的 2型糖尿病患者，隨機(jī)分組分別接受預(yù)混胰島素 (PM-2)、甘精胰島素+0~1次餐時(shí)胰島素(G+1)和甘精胰島素+0~3

57、次餐時(shí)胰島素(G+3)治療60周，評(píng)估療效與安全性。,預(yù)混胰島素組較甘精胰島素組的胰島素使用劑量在治療過(guò)程中更多，但在終點(diǎn)時(shí)相似,預(yù)混胰島素G+1組的體重增加更少,甘精胰島素添加0~1次餐時(shí)胰島素方案胰島素使用劑量更少，體重增加更少,接受基于甘精胰島素方案治療的患者中，超過(guò)80%的患者僅需一天1-2針胰島素注射,Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11. doi: 10.11

58、11/dom.12225. [Epub ahead of print],All-to-Target研究：一項(xiàng)入組588名血糖控制不佳 (A1C＞7.0%，基線均值 9.4%)的 2型糖尿病患者，隨機(jī)分組分別接受預(yù)混胰島素 (PM-2)、甘精胰島素+0~1次餐時(shí)胰島素(G+1)和甘精胰島素+0~3次餐時(shí)胰島素(G+3)治療60周，評(píng)估療效與安全性。,受試患者比例 (%),甘精胰島素+1 針餐時(shí)胰島素,甘精胰島素,甘精胰島素+2 針餐時(shí)

59、胰島素,甘精胰島素+3 針餐時(shí)胰島素,,總結(jié)：基礎(chǔ)胰島素起始方案實(shí)踐解析,1~2種口服藥控制血糖不佳（A1C在7.5-11.0%之間，F(xiàn)PG＞6.7mmol/l）的糖尿病患者可考慮為起始胰島素治療，F(xiàn)PG (9.5-13.0mmol/L)和A1C高水平的患者仍可起始基礎(chǔ)胰島素治療指南推薦基礎(chǔ)胰島素治療策略的起始劑量為 0.2IU/kg/日；原口服降糖藥方案多可沿用，但原磺脲類多停用或轉(zhuǎn)換為格列美脲方案起始基礎(chǔ)胰島素治療策略多設(shè)定血