胰島素的分類和臨床使用

1、胰島素制劑的分類和臨床應(yīng)用,賽諾菲安萬(wàn)特胰島素事業(yè)部,,,,,主 要 內(nèi) 容,1.胰島素的種類及其特點(diǎn)2.空腹血糖的重要性3.來(lái)得時(shí)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)4.來(lái)得時(shí)預(yù)填充,,1.胰島素的種類及其特點(diǎn)2.空腹血糖的重要性3.來(lái)得時(shí)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)4.來(lái)得時(shí)預(yù)填充的使用方法,胰島素不斷研發(fā)進(jìn)步的趨勢(shì),動(dòng)物胰島素與人胰島素的區(qū)別,人胰島素制劑分類,根據(jù)起始、持續(xù)作用時(shí)間分類短效：中性可溶性胰島素（瓶裝、筆芯） （諾和靈R、優(yōu)泌林

2、R、甘舒霖R） 中效：魚精蛋白鋅胰島素（瓶裝、筆芯）（諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N） 預(yù)混：30R（瓶裝、筆芯）（諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、甘舒霖30R) (30％短效與70％中效的 混合液）

3、 50R（筆芯）（諾和靈50R----50％短效與50％中效的混合液）,（基因重組）人胰島素的特點(diǎn),與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致 以酵母細(xì)胞為宿主基因合成 免疫原性最低 副反應(yīng)最低 使用劑量少：由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島 素，平均劑量減少15％－30％ 安全，不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性,正常人胰島素分泌模式,,,胰島素分泌 (pmol/min),0600,1000,140

4、0,1800,,,,時(shí)間,,,,人胰島素臨床應(yīng)用中的局限性,,,B,S,L,HS,胰島素的作用,B,,,,,,,,2型糖尿病患者,,健康對(duì)照,每天二次胰島素方案,,,Regular,NPH,,,B,S,L,HS,胰島素的作用,B,,,,,,,,每天多次胰島素治療方案 (MDI),,,短效,NPH,二短二中,三短一中,,B,S,L,HS,B,,,,胰島素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,,,,,,,,,,,,,,短效,NPH,,,,,

5、,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血漿胰島素濃度,NPH胰島素,時(shí)間（小時(shí)）,符合生理需要的胰島素治療方案,胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌　(基礎(chǔ)＋餐時(shí)胰島素),McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin The

6、rapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,,胰島素水 平(mU/L),,,時(shí)間(h),餐時(shí),餐時(shí),餐時(shí),基礎(chǔ)胰島素需求,,,,餐時(shí)胰島素需求,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6

7、,8,10,12,14,16,18,20,22,24,速效胰島素－更好的模擬餐時(shí)胰島素分泌,0,10,20,30,40,50,60,70,,,胰島素 (mU/l),,,,,Time of day,晚餐,早餐,,,,,午餐,正常人胰島素 皮下注射速效胰島素 + 長(zhǎng)效進(jìn)餐,胰島素類似物－－,對(duì)人胰島素的個(gè)別基因進(jìn)行修飾就得到 胰島素類似物,胰島素類似物制劑分類：,速效：門冬胰島素、賴脯胰島素（諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)）長(zhǎng)效：甘精胰

8、島素（來(lái)得時(shí)）預(yù)混：預(yù)混門冬胰島素（諾和銳30） (30％門冬胰島素與70％精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素混合液) 預(yù)混賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)25） (25％賴脯胰島素與75％精蛋白結(jié)合結(jié)晶賴脯胰島素混合液),－－根據(jù)起始時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間分類,各種胰島素制劑藥代學(xué)特點(diǎn),,1.胰島素的種類及其特點(diǎn)2.空腹血糖的重要性3.來(lái)得時(shí)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)4.

9、來(lái)得時(shí)預(yù)填充的使用方法,權(quán)威指南推薦的血糖控制目標(biāo),1.中國(guó)糖尿病防治指南 2004. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—20073. IDF West Pacific. Type 2 diabetes: practical targets and treatments, Fourth edition.,各權(quán)威指南均明確了以

10、“空腹血糖，餐后血糖和A1C”作為血糖控制目標(biāo),Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,,,時(shí)間 (h),,,,,,,400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿葡萄糖(mg/dL),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病 (未治療),正常,,,,,進(jìn)餐,進(jìn)餐,進(jìn)餐,20,15,10,5,0,血漿葡萄糖(mmol/L),,,,,,,,,空腹血糖升高餐后血糖在高的空腹血糖基礎(chǔ)上疊加：“水漲船高”,與2型糖尿病患者相比，對(duì)照組24小時(shí)血糖譜 (P<0.001).,,,Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-

12、1239.,降 低 空 腹 血 糖餐后血糖的絕對(duì)值隨空腹血糖的降低而下降：“水落船低”,,200,100,,,時(shí)間(h),,,,,,400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病(治療后)

13、,正常,,,,,進(jìn)餐,進(jìn)餐,進(jìn)餐,血漿葡萄糖(mg/dL),20,15,10,5,,,,,0,,,,血漿葡萄糖(mmol/L),Yki-jarvinen H et al.the LANMET study. Diabetologia.2006;49(3)442-51,實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)A1C<7%,控制空腹血糖<5.6mmol/L至關(guān)重要,降低HbA1C，減少并發(fā)癥,Stratton IM, et al. UKPDS 35.

14、 BMJ. 2000;321:405-12.,治療糖尿病，首先控制空腹血糖,“應(yīng)該堅(jiān)持監(jiān)測(cè)空腹血糖，并以此作為血糖控制的初始目標(biāo)”—美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）及歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（EASD）2006年共識(shí) 首先達(dá)到空腹血糖的目標(biāo)，如果空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)時(shí)，才考慮針對(duì)餐后血糖的調(diào)整治療— 2007ADA指南,,治療糖尿病,首先控制空腹血糖,胰島素制劑概況,1.胰島素的種類及其特點(diǎn)2.空腹血糖的重要性 3.來(lái)得時(shí)的

15、特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)4.來(lái)得時(shí)預(yù)填充的使用方法,來(lái)得時(shí)®（甘精胰島素）的結(jié)構(gòu),1. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 鏈,B 鏈,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個(gè)精氨酸因此稱為“甘精

16、胰島素”,第一個(gè)，也是唯一一個(gè)真正的基礎(chǔ)胰島素類似物,來(lái)得時(shí)®的作用機(jī)制,來(lái)得時(shí)®注射后緩慢釋放，平穩(wěn)吸收，作用維持24小時(shí),澄清溶液（pH 4.0）?在皮下組織（pH 7.4）形成來(lái)得時(shí)微細(xì)沉淀 ? 微細(xì)沉淀中游離的來(lái)得時(shí)六聚體緩慢釋放? 緩慢作用,持續(xù)釋放的機(jī)制1,來(lái)得時(shí)® （酸性溶液）pH4,注射部位pH7.4,微細(xì)沉淀,六聚體,二聚體,單體,毛細(xì)血管,來(lái)得時(shí)緩慢釋放,血液中胰島素,1

17、.McKeage K, Goa KL. Drugs. 2001;61(11):1599-624.,皮下注射后的時(shí)間（小時(shí)）,=觀察期終點(diǎn),葡萄糖輸注率,(mg/kg/min),30,20,10,NPH (n=20),,來(lái)得時(shí)®— 唯一提供24小時(shí)無(wú)峰值的基礎(chǔ)胰島素,Lepore M, et al. Diabetes, 2000,49:2142-2148,葡萄糖鉗夾試驗(yàn)(24h),6,5,4,3,2,1,0,0,來(lái)得時(shí)&#

18、174;: 注射后提供平穩(wěn)、無(wú)峰值，維持24小時(shí)的作用，模擬生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌,甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）的優(yōu)勢(shì),Kate McKeage et al. Drugs 2001;61(11)1599-1624,更 多 患 者 “安 全 達(dá) 標(biāo)” ──“治 療 達(dá) 標(biāo)” 研 究The treat-to-target trial,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,“安全

19、達(dá)標(biāo)” ：即終點(diǎn)時(shí)的HbA1C<7%，且沒(méi)有證實(shí)的夜間低血糖。,,,,,20,25,30,35,,,,26.7%,患者 (%),NPH,,+25%,甘精胰島素,n=756,,Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9,,,,,,,,,,,,45%,29%,0,10,20,30,40,50,甘精胰島素+OAD,患者 (%),預(yù)混胰島素,更 多 患 者 “安 全 達(dá) 標(biāo)” ──L

20、APTOP研究,,+55%,,,“安全達(dá)標(biāo)” ：即終點(diǎn)時(shí)的HbA1C<7%，且沒(méi)有證實(shí)的夜間低血糖。,n=364,甘精胰島素,顯 著 減 少 低 血 糖 事 件── LANMET 研究,,,NPH,胰島素劑量 (U/d),體重的增加(kg),癥狀性低血糖 (事件/患者-年),,,,,,,,20,60,,,80,40,,100,,,70,0,68,,,,,,1,3,,,4,2,,5,,,,3.5,2.6,NS,0,,,,,,

21、2,6,,,8,4,,10,,,,8.0,5.5,0,NS,,―44%,p<0.05,Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2004;53(suppl 2). Abstract 2181-PO.,n=110,更少發(fā)生低血糖事件（薈萃分析）,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.Janka H et al. Diabetes Care. 200

22、5;28(2):254-9Eberhard S., etc. Diabetes Care, Vol 28, No 2, Feb 2005;419-420,低血糖(事件/患者-年),LAPTOP,LANMET,治療達(dá)標(biāo)研究,所有低血糖事件*P<0.0001,證實(shí)的低血糖事件4.0mmol/LP<0.005,癥狀性低血糖*P<0.02,*確診低血糖：PG<3.3mmol/L,來(lái)得時(shí)® －最符

23、合指南推薦的基礎(chǔ)胰島素,中國(guó)糖尿病防治指南認(rèn)可： 甘精胰島素是唯一平穩(wěn)無(wú)峰、作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)的胰島素1IDF2005全球2型糖尿病指南推薦： 在口服降糖藥不能有效控制血糖情況下，應(yīng)該盡早啟用基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）的治療2,1、 中國(guó)糖尿病防治指南 2004. 2、IDF West Pacific. Type 2 diabetes: practical targets and treatments, Fou

24、rth edition,當(dāng)OAD控制不佳時(shí), 盡早啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療，更有效對(duì)于A1C>8.5%或有癥狀性高血糖的患者，應(yīng)該首選基礎(chǔ)胰島素 在啟始和調(diào)整胰島素治療時(shí)，不推薦使用預(yù)混胰島素,ADA和EASD的2006共識(shí),2005 IDF–WPR 關(guān)于啟用胰島素的指導(dǎo),繼續(xù)口服降糖藥睡前使用一次基礎(chǔ)胰島素初始劑量0.2U/kg體重監(jiān)測(cè)空腹血糖目標(biāo)是控制空腹血糖在4-6.1mmol/L（72-100mg/dL）（應(yīng)個(gè)體化

25、）每3-4天調(diào)整胰島素劑量，增減幅度為每次2-4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。,當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食控制及口服降糖藥均不能很好地控制血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素,2005 IDF –WPR,2型糖尿病治療流程(BMJ2006),Downloaded from bmj.com on 11 December 2006,患者的滿意度更高,Bradley C,et al. ADA 2005.Abstract 1246-P.,糖尿病治療滿意度評(píng)分(DTS

26、QC),n＝364,,1.胰島素的種類及其特點(diǎn)2.空腹血糖的重要性3.來(lái)得時(shí)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì) 4.來(lái)得時(shí)預(yù)填充,主 要 特 點(diǎn),每支來(lái)得時(shí)預(yù)填充Solostar含有3ml，共300個(gè)單位的來(lái)得時(shí)胰島素一次性使用，無(wú)需更換筆芯單次注射最大劑量80個(gè)單位每次調(diào)節(jié)1個(gè)單位,來(lái)得時(shí)預(yù)填充®Solostar的優(yōu)勢(shì),簡(jiǎn)單2步，輕松啟動(dòng)“調(diào)”“推”操作簡(jiǎn)單、易于掌握注射阻力更低，精確度高（每一刻度為1IU）節(jié)約醫(yī)