胰島素臨床應(yīng)用介紹

1、1,胰島素生產(chǎn)工藝的發(fā)展過(guò)程,20年代動(dòng)物胰島素70年代純化胰島素80年代人胰島素和半合成胰島素2000年代胰島素類似物,,,,2,胰島素應(yīng)用的研究（1）,1．1922年從動(dòng)物胰臟提取胰島素并應(yīng)用于患者治療成功2． 純度不斷提高，免疫原性不斷降低3．由短效制劑發(fā)展到中效、長(zhǎng)效及至預(yù)混制劑,3,藥物胰島素應(yīng)用的研究（2）,1．生產(chǎn)工藝的改進(jìn)：最初的生產(chǎn)是將動(dòng)物胰臟（牛、豬）搗碎后直接提取胰島素。80年代后期經(jīng)過(guò)

2、生產(chǎn)工藝的改進(jìn)后應(yīng)用基因工程技術(shù),采用細(xì)菌或酵母等原料批量生產(chǎn)胰島素.2． 給藥工具的改進(jìn)：給藥方法和工具的改進(jìn)如諾和筆、諾和靈特充、胰島素泵3．胰島素分子結(jié)構(gòu)的改進(jìn)：胰島素的改良品種超短效的“胰島素類似物”如諾和銳的研究成功,4,胰島素純化和免疫原性研究（1）,我國(guó)80年代中期以前：提取——將動(dòng)物（豬、牛）胰臟搗碎用酸酒精提取，鹽析沉淀獲得“無(wú)定形胰島素”效價(jià)——無(wú)定形胰島素的有效成分含量為50-60%，生物效價(jià)10u/m

3、g付作用——全身及局部的過(guò)敏反應(yīng)甚多，局部注射可發(fā)生膿腫,5,胰島素純化和免疫原性研究（2）,國(guó)外研究過(guò)程：----1926年首先用結(jié)晶法純化無(wú)定形胰島素----1934年采用鋅離子使胰島素形成六聚體的結(jié)晶再離心沉淀獲得純度90%以上，生物效價(jià)25u/mg的“結(jié)晶胰島素”（我國(guó)至今仍在使用）----1956年創(chuàng)建了靈敏度極高的免疫分析方法，查出約90%的使用結(jié)晶胰島素的患者血中存在胰島素抗體（主要由于結(jié)晶胰島素中的雜質(zhì)所引起）使

4、用藥量增加,6,動(dòng)物胰島素免疫原性的實(shí)質(zhì),1．動(dòng)物胰島素中雜質(zhì)的異蛋白性質(zhì)（相對(duì)于人體），刺激人體產(chǎn)生各種異蛋白抗體產(chǎn)生免疫反應(yīng)（過(guò)敏）2．胰島素中動(dòng)物蛋白和鋅離子的免疫佐劑作用可致胰島素抗體生成,7,單峰純胰島素,a峰——胰臟雜質(zhì)蛋白峰，分子量>1500b峰——豬胰島素原及其中間代謝物峰，分子量9000-10000c峰——豬胰島素單體峰，分子量為6000 所謂單峰純胰島素就是采用分子篩和陰離子交換

5、樹(shù)脂的層析法技術(shù)除去a峰和b峰所得到的純度較高的c峰胰島素。,8,國(guó)產(chǎn)結(jié)晶胰島素層析圖,,,,a,b,c,9,單組份胰島素,反復(fù)的層析再加上多次的純化可得到在聚丙稀酰凝膠上呈單帶的“單組份胰島素”（前體胰島素及雜質(zhì)的含量較低）,10,動(dòng)物胰島素臨床應(yīng)用觀察,不同純度動(dòng)物胰島素應(yīng)用觀察藥用胰島素 例數(shù) 動(dòng)物胰島素原抗體 胰多肽抗體 胰島素抗體正常人 43

6、 0 0 0未使用胰島素 192 0 0 0用普通動(dòng)物胰島素 40 45% 32.5% 90%

7、使用高純度胰島素 24 0 0 37.5%,,,,,,,11,動(dòng)物胰島素臨床應(yīng)用觀察,發(fā)現(xiàn)藥物的純度和抗體的生成以及用藥劑量呈正相關(guān)關(guān)糸。,12,動(dòng)物胰島素的副作用,免疫反應(yīng) 產(chǎn)生抗體---胰島素抵抗，胰島素用量越來(lái)越大，高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生,13,脂肪萎縮,14,脂肪肥大,15,動(dòng)物胰島素與人胰島素,-----

8、動(dòng)物胰島素存在不純物的固有缺陷（免疫原性） ----- 人胰島素與人體免疫的完全相容（沒(méi)有免疫原性）,16,直接提取人胰島素,1．人胰腺的原料來(lái)源有限 2．只有研究?jī)r(jià)值，沒(méi)有臨床價(jià)值,17,半合成人胰島素,1．以豬胰島素為原料在有機(jī)溶劑中加蛋白水解酶，水解切割肽鏈上的B30（丙氨酸）2．加入蘇氨酸脂完成與丙氨酸的轉(zhuǎn)換，形成人胰島素一酯。3．經(jīng)水解脫酯，得到純?nèi)艘葝u素（效價(jià)26.7u/mg，免疫原性低）,

9、18,生物合成人胰島素,----70-80年代基因重組技術(shù)使生物合成為可能。----第一條途徑：采用大腸桿菌E發(fā)酵制備A、B鏈，然后用二硫鍵聯(lián)結(jié)成完成的人胰島素分子。----第二條途徑：先用生物合成技術(shù)在酵母基質(zhì)上制備胰島素前體,再去掉前體中的C-肽.換用只有三個(gè)氨基酸的短聯(lián)結(jié)肽，合成人胰島素（諾和諾德即循此途徑）上述兩種人胰島素中,人前胰島素含量極低,不含其它雜質(zhì),19,Pro,肽鏈圖,20,六聚體與單體圖,人胰島素,諾和銳,六

10、聚體,單體,21,人胰島素類似物— 諾和銳。,1．目前的藥用胰島素都不是單體而是六聚體。因而要先解離再吸收發(fā)揮作用，因此起效慢（聚合越多起效越慢）2．胰島素發(fā)生聚合的關(guān)鍵部位是B28脯氨酸、B29賴氨酸等片段，如果將兩者位置互換即可消除聚合傾向。3．諾和銳是將B28脯氨酸用天門冬氨酸置換，降低其自聚性成為單體因此吸收快，起效更快（泵用合適）,22,Pro,-Asp,諾和銳,23,生物合成胰島素的種類.用途,1．超短效——諾和銳（泵用

11、或餐前注射）2．短效——諾和靈R（三餐前注射或泵用)，模擬第1時(shí)相3．中效——諾和靈N（夜間注射或早晚兩次注射)，模擬基礎(chǔ)分泌 4. 預(yù)混——30R（30%短效+70%中效）， 50R（50%短效+50%中效）,24,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí),25,中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液

12、只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),26,預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),27,預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),28,基因重組人胰島素圖示

13、（色標(biāo)管理）,短效諾和靈®R 黃色,中效諾和靈®N 綠色,預(yù)混諾和靈®30R 紅棕色,預(yù)混諾和靈®50R 灰色,29,糖尿病胰島素治療方式,1. 補(bǔ)充治療(睡前諾和靈N)2. 三餐前注射（R）3. 早晨中效+三餐前注射（早餐N+三餐前R）4. 五次強(qiáng)化（早晚N+三餐前R）,30,藥用胰島素與內(nèi)生胰島素差別,-----內(nèi)生胰島素

14、分泌后先入門靜脈，門靜脈中內(nèi)生胰島素的濃度高于外周血3-5倍，-----門靜脈血中的胰島素60%在肝臟被攝取(可抑制早期肝糖元釋放)，其余40%經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)-----外源性胰島素皮下注射后先吸收進(jìn)入體循環(huán)，再循環(huán)至肝臟(無(wú)法抑制早期肝糖元釋放)，因此外周血濃度高而門靜脈血胰島素濃度相對(duì)較低,31,32,諾和龍+NPH注射,1. 適于胰島B細(xì)胞損傷尚輕(代償期)2. 三餐后血糖輕度升高3. 臨床表現(xiàn)以空腹血糖升高為主者

15、（此治療方式較為符合生理模式）,33,注射方式的不斷進(jìn)步,普通注射器胰島素筆式注射器一體化注射裝置---特充,34,胰島素注射器（注射工具）,胰島素專用注射器，通常為1毫升（1cc）注射器，分10格每一格0.1cc，正好為4u，若注射8單位，則為2格(己少用),35,諾和靈 特充圖,諾和靈----R,諾和靈----N,諾和靈---30R,36,一體化胰島素胰島素注射器,1、 諾和靈特充(R; 30R; N; 諾和銳)