胰島素治療的胰島素選擇與血糖管理

1、---胰島素泵治療的胰島素選擇和血糖管理,中國胰島素泵治療指南（2009）,指南指引方向,胰島素泵治療（CSII）是一種療法,采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,+,輸入裝置,治療方法,基礎輸注率,補充或校正大劑量,12 am,0 am,12 pm,6,5,4,3,2,1,,,,餐前大劑量,CSII:模擬生理

2、性胰島素作用模式,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵治療的目的,作為一種特殊的胰島素輸入裝置，胰島素泵治療的目的與胰島素治療的目的一致：即控制糖尿病患者的高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。 相對于常規(guī)的胰島素治療方法，胰島素泵治療可更長期平穩(wěn)、安全地控制血糖，減少低血糖的發(fā)生、提高生活質量。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵使用的胰島素類型,類型選擇：可選短效人胰島素或速效人胰島素類

3、似物中效、長效、預混胰島素不能用于胰島素泵治療常規(guī)濃度：U-100（100mU/L） 特殊情況可使用濃度為U-40（40mU/L）的低濃度胰島素，但要注意換算和核實胰島素泵有無與低濃度胰島素相關的功能。選用胰島素時，應遵循胰島素說明書。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,指南指引方向,,胰島素泵強化治療的最終目標,持續(xù)保持血糖水平正常或接近正常A1C < 6.5% (ADA < 7%)PG2h<

4、;140mg/dl避免急性并發(fā)癥低血糖高血糖DKA盡可能地避免或減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質量,胰島素泵治療的血糖控制目標,參考：《中國糖尿病防治指南》血糖控制目標血糖控制在一些特殊人群，特殊情況下應注意個體化！,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,個性化的血糖控制目標,成年病人的控制目標： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人＜7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L

5、 餐后2小時：4.4-8mmol/L 老年人＜10mmol/L 入睡前：5.6-7.8mmol/L 夜間3點：＞5mmol/L合并低血糖反復發(fā)作或無感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時：餐前：＜5.6mmol/L 餐后2小時：≤6.7mmol/L HA1c ＜6%,胰島素劑量調整的原則是根據(jù)自我血糖或動態(tài)血糖監(jiān)測結果進行動態(tài)調整。必須在專業(yè)醫(yī)師指導下進行胰島素劑量調

6、節(jié)。以下情況應更注意調整胰島素泵劑量：初始胰島素治療有血糖劇烈波動有低血糖發(fā)生患其他疾病、發(fā)熱、應激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等）而引起血糖升高婦女月經(jīng)前后妊娠期血糖未達標飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時,胰島素泵輸入胰島素劑量的調整,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,糾正高血糖時需考慮胰島素累積……避免醫(yī)源性低血糖,,活性胰島素(active insulin)已經(jīng)輸注到體內的、尚未使用的

7、大劑量胰島素。 活性胰島素不是血液中的胰島素殘余量（藥代學）， 而是細胞中胰島素發(fā)揮降糖作用的殘余量（藥效學）。胰島素累積(Insulin Stacking)在使用校正大劑量糾正高血糖時，體內仍有顯著的殘留活性胰島素量。,用泵時的血糖監(jiān)測,一日四~七次：三餐前，三餐后2小時，睡前或夜間3點。出現(xiàn)低血糖或應激狀態(tài)時隨時加測。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）:用探頭感知組織間液的血糖濃度，每10秒獲取1次信號，每5min

8、計算1個平均值，每天可獲取288個血糖值以發(fā)現(xiàn)重要的血糖波動趨勢(不易發(fā)現(xiàn)的高血糖或無癥狀的低血糖)。,用泵時發(fā)生低血糖的處理,懷疑低血糖時立即測定血糖以確診了解低血糖原因，處理低血糖，每15min監(jiān)測血糖一次，直至血糖穩(wěn)定如需要，可暫停泵治療檢查泵是否工作正常，泵設定程序是否正確：時間、基礎輸注率、餐前大劑量、每日總量檢查狀態(tài)屏，檢查儲藥器，如儲藥器內的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量如考慮低血糖是由

9、于胰島素用量過大所致，調整胰島素用量： （1）空腹低血糖：降低夜間基礎輸注率 （2）中晚餐前低血糖：降低餐前基礎輸注率或減少前一餐的餐前大劑量 （3）三餐后低血糖：減少餐前大劑量 （4）夜間低血糖：調整低血糖時段的基礎輸注率或減少晚餐前大劑量發(fā)生低血糖后增加近期血糖監(jiān)測次數(shù)注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時使用動態(tài)血糖監(jiān)測了解血糖的波動情況,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,低血糖的處理(一),低血糖時處理

10、原則：盡快糾正低血糖，避免大量應激激素分泌或過度糾正導致反跳性高血糖。低血糖發(fā)生時間與進食： 距進餐時間長（＞2h）: 少量快升糖食品+慢作用糖類食品 餐前0.5-2h: 快升糖食品+餐時正常進食 即將進餐時：少量快升糖食品+直接進餐/直接進餐并減少餐前量,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,低血糖的處理(二),低血糖程度與進食選擇：血糖3-3.9mmol/L:輕者面包、餅干等，重者糖果、果汁、軟飲料等。

11、血糖2-3mmol/L:先進食快升糖食品再根據(jù)進餐時間選擇血糖＜2mmol/L:口服葡萄糖，重者靜脈給糖，胰高糖素1mg iv/ih(兒童15ug/kg).葡萄糖1-3min，胰高糖素8-21min昏迷清醒選擇食物的注意事項：不同食品的升血糖速度不同：葡萄糖（1-1.5min）、蜂蜜、白糖水、可樂、果汁、葡萄干、牛奶、冰激凌、巧克力(1-1.5h)。除葡萄糖外，進食任何食物需10-15min升高血糖。成人進食10g葡萄糖15m

12、in后血糖可升高1.7-4.1mmol/L,兒童服糖1.5g/10kg,15min升高血糖2mmol/L.避免進食過多食物導致血糖急劇升高，血糖升至正常即可。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,尋找低血糖原因,胰島素劑量過大，血糖已降但未及時減胰島素，高血糖后追加胰島素過量?？崭箷r間過長，未按時進餐。非胰島素依賴性葡萄糖消耗增多，常見于運動后飲酒致內源性葡萄糖生成減少，自身胰島素分泌增加胰島素敏感性增高（強化運動、凌晨運動

13、、體重下降）應激狀態(tài)消失：感染、創(chuàng)傷、手術后未及時減胰島素胰島素吸收高峰提前：大腿→腹部，洗熱水澡，桑拿浴Somogyi現(xiàn)象：夜夢，出汗，F(xiàn)BS正常的嗜睡藥物導致的低血糖：ACEI、b-阻劑、水楊酸類、阿司匹林胰島素泵操作失誤：大劑量輸注錯誤、誤調基礎率等,低血糖時胰島素泵的調節(jié),檢查泵的工作狀態(tài)： 檢查狀態(tài)屏：儲藥器內胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為故障導致輸注過量檢查電池電量檢查設定程序是否正確：基礎率的設定，大劑

14、量與每日總量泵用量的調整：空腹低血糖中晚餐前低血糖三餐后低血糖夜間低血糖,低血糖的預防,監(jiān)測血糖：每天四~八次，加強低血糖時段監(jiān)測生活盡量規(guī)律，熟悉自己進食常見食物后血糖變化規(guī)律了解自己的胰島素敏感程度：即注入1u追加量可以減低的血糖數(shù)，了解活性胰島素的概念掌握自己運動時血糖變化的特點睡前血糖控制于6~8mmol/L外出時隨身攜帶糖類食物經(jīng)常發(fā)生無癥狀低血糖者，應放松血糖控制標準隨身攜帶急救卡,小 結,胰島素泵