血糖波動(dòng)的胰島素治療

1、,,,,,糖尿病血糖波動(dòng)的胰島素治療,,,,,,,血糖波動(dòng)：相對(duì)于血糖靶目標(biāo)范圍的血糖起伏，即低血糖和高血糖。高血糖：空腹高血糖和餐后高血糖。,,,,,,一、治療血糖波動(dòng)的常用胰島素制劑及注射裝置1、基礎(chǔ)胰島素：長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物控制血糖下降曲線平緩,空腹血糖(FBG)變異系數(shù)降低,低血糖危險(xiǎn)性減少。,,,,,,具體使用方法如下: (1)繼續(xù)使用口服降糖藥物或餐時(shí)胰島素,晚上10點(diǎn)后加用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物。

2、(2)長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物用量在0·2~0·4U/(kg·d)或10U/d。(3)密切監(jiān)測(cè)血糖, 3~5 d后根據(jù)FBG調(diào)整1次長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物劑量,每次調(diào)整量在2~4 U。,,,,,,2、餐時(shí)胰島素 　　速效人胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素(Aspart)和賴(lài)脯胰島素(Lispro)。與可溶性人胰島素相比,Lispro和Aspart在餐前即刻皮下注射后5~15 min起效, 1~2 h達(dá)到峰濃度,持續(xù)時(shí)間為4~6 h

3、(Aspart持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng))。餐前立即注射,其治療作用時(shí)間與碳水化合物吸收時(shí)間基本一致,即與血糖同步性好。,,,,,,能模擬發(fā)揮胰島素分泌第一時(shí)相的作用且持續(xù)時(shí)間更短,可有效降低進(jìn)餐早期的高血糖并減少餐前低血糖的發(fā)生,從而有效降低餐后血糖的波動(dòng)性。,,,,,,3、胰島素泵　胰島素泵(CSII)又稱(chēng)為持續(xù)皮下胰島素注射系統(tǒng),可模擬生理性胰島素分泌, 24 h持續(xù)地從皮下輸注胰島素,在良好控制血糖的同時(shí),顯著降低血糖波動(dòng)。,,,,,,具體使

4、用方法: (1)基礎(chǔ)率的設(shè)定。通常將患者全天所需胰島素總量的50%作為基礎(chǔ)量,根據(jù)患者糖尿病分型、年齡、近期血糖控制情況、體重等因素適當(dāng)增減總量的10%,再除以24即為每小時(shí)基礎(chǔ)率?；A(chǔ)率可依據(jù)血糖規(guī)律分段設(shè)定。,,,,,,(2)餐前大劑量的確定。胰島素總量的50% ~60%作為餐前大劑量。按1∶1∶1或4∶3∶3分配于三餐前,根據(jù)餐后2 h血糖進(jìn)行調(diào)整。也可根據(jù)每日胰島素總量,結(jié)合患者每日進(jìn)餐的實(shí)際情況分配三餐前的胰島素用量。,,,,

5、,,二、　臨床常見(jiàn)的幾種血糖波動(dòng)情況的胰島素使用,,,,,,1、餐后血糖達(dá)標(biāo), FBG高-控制FBG　FBG是一天的基礎(chǔ)血糖,控制好FBG有利于降低HbA1c。FBG升高主要與基礎(chǔ)胰島素分泌不足有關(guān),胰島素治療主要是使用基礎(chǔ)胰島素。,,,,,,FBG升高主要見(jiàn)于以下4種情況: (1)初治糖尿病:僅FBG升高同時(shí)達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者,此時(shí)若沒(méi)有禁忌證,肥胖或超重患者一般首選二甲雙胍治療。若患者自愿或不適宜用口服藥治療者可選用基礎(chǔ)胰島素控制

6、血糖,如甘精胰島素、地特胰島素或中效人胰島素于晚間皮下注射。由于單純FBG升高者血糖水平一般不會(huì)太高,建議6 U作為起始量,每2~3 d調(diào)整劑量至FBG達(dá)到4·4~7·0 mmol/L。,,,,,,(2)基礎(chǔ)胰島素劑量不足:增加基礎(chǔ)胰島素的量。(3)黎明現(xiàn)象:指前夜血糖控制好,凌晨開(kāi)始血糖升高,同時(shí)不存在夜間低血糖。治療為加用基礎(chǔ)胰島素。(4)夜間Somogyi現(xiàn)象:指夜間低血糖后反跳性高血糖,表現(xiàn)為FBG升高,同時(shí)

7、存在夜間低血糖(血糖<3·9 mmol/L)。治療應(yīng)減少基礎(chǔ)胰島素的劑量。,,,,,,2、FBG達(dá)標(biāo),餐后血糖高-控制餐后血糖　由于餐后胰島素第一時(shí)相(早相)分泌對(duì)餐后血糖控制具有重要意義,而普通胰島素起效相對(duì)緩慢,可造成進(jìn)餐早期高血糖;另一方面,其作用時(shí)間長(zhǎng),較易引起下餐前的低血糖。因此,恢復(fù)或模擬餐后階段胰島素的生理分泌模式是降低餐后血糖的有效途徑,速效人胰島素類(lèi)似物是理想的選擇。,,,,,,具體使用方法如下: (1

8、)使用胰島素促泌劑及使用預(yù)混人胰島素或預(yù)混人胰島素類(lèi)似物者停用,改用餐時(shí)胰島素。(2)使用非胰島素促泌劑的其他口服降糖藥者:原口服藥可不變,加用餐時(shí)胰島素。⑶使用CSII者:餐前胰島素加量。,,,,,,3、胰島素治療相關(guān)性低血糖-預(yù)防低血糖　低血糖為胰島素治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng),是血糖波動(dòng)的一種表現(xiàn),也是引起血糖波動(dòng)的原因,如Somogyi現(xiàn)象。低血糖的危害程度甚至超過(guò)高血糖。糖尿病患者的血糖≤3·9 mmol/L就屬于低血糖范

9、疇。,,,,,,避免胰島素治療相關(guān)性低血糖的注意事項(xiàng)主要有以下幾個(gè)方面: (1)胰島素的應(yīng)用劑量過(guò)大。(2)生活方式不當(dāng):注射胰島素后未正常進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)量增加、飲酒等。(3)合并用藥:同時(shí)應(yīng)用某些能增強(qiáng)胰島素作用的藥物,如磺胺類(lèi)、水楊酸制劑等。,,,,,,(4)合并特殊情況:嘔吐、腹瀉、分娩后,同時(shí)合并甲狀腺功能減退癥,腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,肝、腎功能不全等疾患。(5)注射不當(dāng):過(guò)度消瘦的患者因皮下脂肪層較薄,胰島素皮下注射過(guò)深而變成肌內(nèi)

10、注射。 (6)預(yù)混胰島素治療時(shí)比例不恰當(dāng)或預(yù)混制劑使用前未充分搖勻。,,,,,,(7)FBG靶目標(biāo)不當(dāng):血糖控制首先是使FBG達(dá)標(biāo),但老年人以及并發(fā)癥較多的患者, FBG可放寬至8 mmol/L左右,即不能太低。(8)劑量調(diào)整不當(dāng):強(qiáng)化胰島素治療時(shí)應(yīng)注意下列事項(xiàng):①餐前血糖達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)是3·89~7·22 mmol/L。②餐前胰島素用量從小劑量起始,劑量調(diào)整原則同基礎(chǔ)胰島素,直至血糖達(dá)標(biāo)。,,,,,,③依次增加注射次數(shù)

11、,如午餐前血糖不達(dá)標(biāo),在早餐前加注1次胰島素;而晚餐前血糖不達(dá)標(biāo),午餐前加1次胰島素注射。④糾正高血糖毒性后胰島素敏感性會(huì)有一定程度的增加,尤其是某些新診斷的2型糖尿病患者在使用胰島素強(qiáng)化治療后更易發(fā)生低血糖,因此胰島素應(yīng)及時(shí)減量。,,,,,,⑤目前的胰島素制劑尚難以精確控制餐后血糖,如果通過(guò)檢測(cè)餐后2 h血糖而決定餐前胰島素用量,則可能在餐后血糖達(dá)標(biāo)的過(guò)程中,導(dǎo)致發(fā)生更多的餐前或夜間的低血糖事件,此時(shí)根據(jù)餐前和睡前血糖水平?jīng)Q定前一次餐

12、前胰島素劑量才是實(shí)用和安全的。,,,,,,(9)血糖監(jiān)測(cè)不足:除空腹及餐后血糖檢測(cè)外,使用胰島素者監(jiān)測(cè)餐前和睡前血糖,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的餐前和夜間低血糖傾向,并可通過(guò)調(diào)整前一次餐前的胰島素劑量或飲食,避免低血糖的發(fā)生。并將自我監(jiān)測(cè)血糖(SMBG)作為血糖管理的一部份以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2007年餐后血糖管理指南推薦:胰島素治療的患者每天至少進(jìn)行3次SMBG。,,,,,,(10)相對(duì)性低血糖:相對(duì)性低血糖指

13、低血糖癥狀出現(xiàn)時(shí)血糖在3·9 mmol/L以上,且無(wú)其他原因可解釋類(lèi)似低血糖癥狀的臨床表現(xiàn)。一般是因?yàn)檠窍陆捣冗^(guò)大或速度太快,機(jī)體不適應(yīng)胰島素治療后的血糖水平。可適當(dāng)加餐,或減少胰島素用量使血糖逐漸下降,緩慢達(dá)標(biāo)。,,,,,,4、血糖波動(dòng)無(wú)規(guī)律性-改變胰島素給藥方式　血糖波動(dòng)變化規(guī)律不明顯,常見(jiàn)于胰島B細(xì)胞功能極差的患者,即使將胰島素治療方案調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素加三餐前餐時(shí)胰島素皮下注射,血糖仍然有高有低,類(lèi)似于脆性糖尿病的血

14、糖變化。此情況時(shí), CSII是目前較為理想的選擇。,,,,,,CSII治療時(shí)首先應(yīng)調(diào)整基礎(chǔ)胰島素,避免夜間及凌晨等時(shí)段的低血糖,穩(wěn)定了這些時(shí)間點(diǎn)的血糖后,FBG常能穩(wěn)定。根據(jù)餐后和餐前血糖調(diào)整餐前胰島素的輸注量就比較容易。這里談到的血糖波動(dòng)的控制都必須以頻繁的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為參照,同時(shí)生活方式的穩(wěn)定,血糖波動(dòng)其他因素的控制,如藥物、腹瀉等這些方面的配合也同樣重要。,Thank you,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,