胰島素的應用包括胰島素泵

1、,胰 島 素 的 應 用,胰島素的結構,S,S,A鏈,B鏈,胰島素的生物活性,胰島素是一種促進合成代謝的激素 促進：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg2+進入細胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生,胰島素種類,根據(jù)胰島素來源分類牛胰島素豬胰島素人胰島素,牛胰島素：自牛胰腺提取而來，分子結構有三個氨基酸與人胰島素不同，療效稍差，容易發(fā)生過

2、敏或胰島素抵抗。豬胰島素：自豬胰腺提取而來，分子中僅有一個氨基酸與人胰島素不同，因此療效比牛胰島素好，副作用也比牛胰島素少。人胰島素：人胰島素并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)的，純度更高，副作用更少，但價格較貴。,根據(jù)胰島素作用時間分類,短效胰島素諾和靈R 、優(yōu)泌林R、甘舒霖R、普通胰島素RI超短效胰島素類似物： - 門冬胰島素（諾和銳®）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素，

3、NPH：諾和靈N、優(yōu)泌林N長效胰島素類似物: 諾和平（地特胰島素） 、來得時 （甘精胰島素）,短效胰島素,為無色透明液體，皮下注射后的起效時間為15-60分鐘，作用高峰為2-4小時，持續(xù)時間 5-8小時。,普通胰島素,,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素 無色澄清溶液可以皮下注射、靜脈點滴特充、筆芯、瓶裝,優(yōu)泌林R,甘舒霖R,短效胰島素,餐前注射，控制餐后血糖臨時注射：皮下，靜脈泵推（0.1u/h·kg），靜脈滴注,

4、重組賴脯胰島素-優(yōu)泌樂,諾和銳®（門冬胰島素）,中效胰島素,為乳白色渾濁液體，起效時間為2.5-3小時，作用高峰 5-7小時，持續(xù)時間約13-16小時。,中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,優(yōu)泌林N,甘舒霖N,預混人胰島素,雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,包含30%短效人胰島素及70%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。,預混人胰島素,雙時相低精蛋白鋅人

5、胰島素白色混懸液只用于皮下注射,包含50%短效人胰島素及50%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。,優(yōu)泌林70/30,化學成分 ：常規(guī)胰島素30%，中效胰島素70%,甘舒霖30R,成分：30%甘舒霖R,70%甘舒霖N,甘舒霖50R,成分：50%甘舒霖R,50%甘舒霖N,,諾和銳®  30商品名：諾和銳® 30成份：雙時相門冬胰島素，包含30%可溶性門冬胰島素及70%精蛋白門冬胰島素,優(yōu)泌樂25,成分

6、：25%賴脯胰島素，75% 精蛋白鋅賴脯胰島素,,優(yōu)泌樂50,成分：50%賴脯胰島素， 50%精蛋白鋅賴脯胰島素,長效胰島素,,甘精胰島素規(guī)格：一次性注射筆， 300IU/3ml /只。用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈 注射。,諾和平®成份：地特胰島素規(guī)格：筆芯和特充®兩種劑型，均為 300IU/3ml /只用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈注射,,胰島素注射裝置,胰島

7、素的治療,胰島素應用的適應癥：1型糖尿病2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達標者。特殊類型糖尿病(如胰腺切除、慢性胰腺炎、肝硬化等）妊娠期糖尿病,胰島素的治療,胰島素應用的適應癥：急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等）存在嚴重慢性并發(fā)癥處于急性應激（如嚴重感染、手術、外傷等）有嚴重肝腎功能異常等,胰島素的治療,胰島素治療目的：緩解高血糖引起的一系列癥狀預防嚴重代謝紊亂預防大血管及微血管并發(fā)癥保護和恢復β細胞

8、的功能（依賴？）改善患者的生活質(zhì)量,1型糖尿病胰島素治療方案,一、基礎+餐前療法,每日注射4次：三餐前短效/速效胰島素+睡前中效胰島素三餐前短效/速效胰島素+睡前長效胰島素二、胰島素泵治療三、預混胰島素每日2-3次諾和銳30或優(yōu)泌樂25每日2-3次,2型糖尿病胰島素治療方案,一、基礎胰島素聯(lián)合口服降糖藥：三餐服用格列奈類/a-糖苷酶抑制劑+睡前中效/長效胰島素長效磺脲類藥物（加用或不加用a-糖苷酶抑制劑）+睡前長效胰島素

9、二、預混胰島素每日2-3次諾和銳30或優(yōu)泌樂25每日2-3次，聯(lián)用或不聯(lián)用a-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍,2型糖尿病胰島素治療方案,三、基礎+餐前療法,每日注射4次：三餐前短效/速效胰島素+睡前中效胰島素三餐前短效/速效胰島素+睡前長效胰島素四、胰島素泵治療,強化治療概念胰島素泵療法的基本原理胰島素泵療法適應癥及臨床證據(jù)胰島素泵療法未來展望,DCCT研究和UKPDS研究發(fā)表后，糖尿病強化治療的觀點被提了出來，并且越來越被廣泛

10、的應用到臨床。 什么是強化治療？廣義：采用胰島素或口服降糖藥治療，使患者血糖盡量接近正常水平的一種治療方式。狹義：特指胰島素強化治療。包括每天多次注射胰島素（3次或3次以上）和持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII)。,,強化治療的核心是使患者血糖達標?。?！,強化治療,1型糖尿病控制及并發(fā)癥試驗,Diabetes Control and Complication Trial (DCCT),1441例1型糖尿病,為期10年，1993年發(fā)表

11、結果,強化治療組較常規(guī)診療組視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)病變的發(fā)生率減少了39％～76％,嚴格控制血糖對預防糖尿病人的慢性并發(fā)癥有重要意義,Adapted with permission from Skyler J. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977,,DCCT：糖化血紅蛋白與并發(fā)癥線性相關,D

12、CCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977–986.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968–983.The DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-2653.,,DCCT：胰島素強化治療可以降低多種遠期并發(fā)癥的風險,UKPDS,英國糖尿病前瞻性研究(Unit

13、ed Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)是糖尿病領域迄今為止持續(xù)時間最長的前瞻性研究。該試驗在英國的23個中心展開，納入5102名新診斷的2型糖尿病患者，從1977年開始共持續(xù)20年之久，中位隨訪時間達11年。,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (33). Lancet 1998;352:837-53.,UKPDS進一步證實了強

14、化治療帶來的臨床獲益,HbA1c每降低0.9%,,,,,,,,,,,,,,,,,,MIRetinopathyCataract extractionMicrovascular endpoint Albuminuria at 12 yearsAny diabetes-related endpoint,,,,,,,Significant,Significant,Borderline significance,Borderl

15、ine significance,Significant,Significant,-12,-25,-16,-21,-33,-24,% Reduction in risk,0 -10 -20 -30 -40 -50,,UKPDS后續(xù)隨訪,任何原因死亡,心肌梗死,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,UKPDS10年后續(xù)研究證實：

16、早期強化治療所帶來的代謝記憶可改善患者長期預后,任何原因死亡,心肌梗死,13%,15%,24%,27%,33%,16%,,0,-5,-10,-15,-20,-25,,,-30,-35,磺脲類-胰島素組vs常規(guī)組,二甲雙胍組vs常規(guī)組,N Engl J of Med 2008, 359 (15): 1577-89,在隨訪期間 ，常規(guī)治療組和強化治療組之間血糖已無統(tǒng)計學差異,,,,結 論,雖然在UKPDS結束后的10年隨訪間，血糖

17、的差異很快消失，但是:微血管事件的風險下降在早期強化組仍可持續(xù)獲益心肌梗死及全因死亡的風險下降在早期強化組仍可獲益在超重人群中，早期二甲雙胍強化治療組，任何糖尿病相關終點事件、心肌梗死及全因死亡仍可持續(xù)獲益,持續(xù)保持血糖水平正?；蚪咏?胰島素強化治療的最終目標,優(yōu)勢：避免急性并發(fā)癥盡可能地避免或減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質(zhì)量,中國指南支持2型糖尿病患者強化治療方案中 長期使用CSII治療,,CDS. 中

18、國2型糖尿病防治指南 2013,中國指南治療路徑,強化治療概念胰島素泵療法的基本原理胰島素泵療法適應癥及臨床證據(jù)胰島素泵療法未來展望,內(nèi)容提要,正常胰腺平均每8-13分鐘自動釋放胰島素,正常人胰島素分泌契合血糖水平變化,Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20,模擬正常胰腺的分泌模式，使血糖

19、 控制在接近正常水平,目的,胰島素強化治療模擬正常胰腺分泌,胰島素泵治療IPTInsulin Pump TherapyCSIIContinuous Subcutaneous Insulin Infusion持續(xù)皮下胰島素輸注,每日多次胰島素注射MDIMultiple Daily Injections每日

20、3次及以上的胰島素注射,胰島素強化治療的常用手段,53,胰島素泵的兩種給藥方式,,0 3am 7am 12pm 6pm 9pm 12amHours,Lunch,Breakfast,Dinner,Snack,Insulin,,胰島素泵的兩種給藥方式---基礎量和餐前追加量,,,,,,給藥方式更接近健康胰腺的胰島素分泌,胰島素泵輸注與所

21、有皮下輸注胰島素作用方式相同,持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵）——無限接近生理性胰島素分泌的給藥方式,胰島素泵特點：連續(xù)微量注射速效胰島素,表皮,皮下脂肪,肌肉層,短效胰島素,,胰島素皮下蓄積,,持續(xù)微劑量皮下輸注,有效減少胰島素皮下蓄積使用短效胰島素，吸收變異率小(吸收的差異3%比52%*)一個固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變異,CSII減少胰島素吸收變異率,57,,速效胰島素,長效胰島素,中效胰島素,46%,36%

22、,16%,Heinemann L, et al. Diabetes Care. 1998;21:1910–1914; Heise T, et al. Diabetes. 2004; 53:1614-1620.,,,速效胰島素患者間的變異性最低,,,,胰島素泵僅用速效胰島素,*百分比代表胰島素作用的變異系數(shù)（CV），胰島素作用的測定通過正常葡萄糖鉗研究中最大葡萄糖輸注速率來計算,基于胰島素作用的藥效變化，速效胰島素治療誤差最小,胰島素泵滿

23、足個性化胰島素需求可以通過分段給予基礎率和臨時基礎率降低低血糖的發(fā)生率,3-5天1“針”按照個體胰島素需求設置胰島素輸注分段輸注基礎率，降低低血糖風險隨時追加大劑量，生活質(zhì)量更高,每天2-4針，3天6-12針吸收差異大，劑型有限，療效與安全不能兼顧患者通過加餐、運動等被動的適應藥，生活受局限,每天多次注射胰島素≥3次,,提供餐時和基礎胰島素補充,模擬胰島素生理性分泌模式,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII),CSII戰(zhàn)勝高低血糖—

24、—更安全靈活的胰島素強化治療,強化治療概念胰島素泵療法的基本原理胰島素泵療法適應癥及臨床證據(jù)胰島素泵療法未來展望,內(nèi)容提要,短期胰島素泵治療的適應癥,T1DM和需要長期胰島素治療的T2DM患者，在住院期間可通過胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)，并為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)；需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術期血糖控制應激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。不

25、宜短期應用胰島素泵治療者：①酮癥酸中毒；②高滲性非酮癥性昏迷；③伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖者,《 2014版中國胰島素泵診治指南》,需要長期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，以下人群使用胰島素泵獲益更多：1型糖尿病患者；需要長期胰島素治療的2型糖尿病患者血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；黎明現(xiàn)象嚴重導致血糖總體控制不佳者；頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴重低血糖者；作息時間不規(guī)律

26、，不能按時就餐者；不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；需要長期胰島素替代治療的其他類型糖尿?。ㄈ纾认偾谐g后等）,長期胰島素泵治療的適應癥,《 2014版中國胰島素泵診治指南》,Mu YM et. al . Unpublished data,胰島素泵治療與MDI比較改善2型患者的血糖控制,胰島素泵治療較MDI治療胰島素泵治療達標時間更短，低血糖的發(fā)生率更低,Li, JR, Mu YM, 中國實用內(nèi)科雜志 2008,C

27、SII治療下血糖明顯比MDI更加平穩(wěn),A. Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126,66,Bruttomesso D, et al. Diabet Med. 2002;19(8):628-634. Bell DSH, et al. Endocr Pract. 2000;6(5):35

28、7-360. Rudolph DS, et al. Endocr Pract. 2002;8(6):401-405. Chantelau E, et al. Diabetologia. 1989;32(7):421-426. Boland EA, et al. Diabetes Care. 1999;22(11):1779-1784. Maniatis AK, et al. Pediatrics. 2001;107(2):351-35

29、6. Litton J, et al. J Pediatr. 2002;141(4):490-495. Weissberg—Benchell J et al. Diabetes Care. 2003,胰島素泵治療降低A1C優(yōu)于MDI,52項研究的薈萃分析（1547例患者）顯示，胰島素泵治療比MDI和/或常規(guī)胰島素治療更好的降低A1C,Published 1989 - 2003,67,胰島素泵治療減少低血糖事件,Rudolph JW,

30、Hirsch IB. E2002; 8:401 – 405. Bode,BW, Steed RD, Davidson PC. 1996;19:324-7; Boland EA, Grey M, Oesterle A, et al. Diae.1999; 22:1779 – 84,嚴重低血糖發(fā)生次數(shù)：胰島素泵 VS. MDI,9個中心，382名新診2DM病人,短期強化治療2周，隨訪至1年,翁建平，李延兵等，《柳葉刀》，2008,CSII改

31、善新診2型糖尿病患者β細胞功能,胰島素短期強化治療可使新診T2DM患者β細胞功能得到很大改善。相比于口服藥治療，通過胰島素短期強化治療，可使新診T2DM得到更長時期的緩解,為什么由MDI轉(zhuǎn)為CSII——對年輕T1DM患者的調(diào)查,Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56,CS

32、II提高患者生活質(zhì)量,70,結論,胰島素泵治療會在降低A1C的同時，不增加低血糖事件或DKA嗎?臨床證據(jù)強化血糖管理帶來更低A1C同時降低低血糖事件發(fā)生不增加DKA發(fā)生率帶來更高的患者滿意度,血糖監(jiān)測是防治糖尿病的重要手段,WHO. World Health Day 2016: Beat diabetes. 2016 [cited 2016 May 6]; Available from: http://www.who.i

33、nt/campaigns/world-health-day/2016/event/en/,血糖監(jiān)測，作為糖尿病管理的“五駕馬車”之一是防治糖尿病的重要手段,各指南均推薦糖尿病患者進行血糖監(jiān)測,72,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志,2015,7(10):603-613.IDF. Guideline on SMBG in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. Brussels:Internat

34、ionalDiabetesFederation,2009[2015-08-20]. http://www.idf.org/guidelines/self-monitoring.ADA, Standards of Medical Care in Diabetes-2015[J]. Diabetes Care, 2015, 38 Suppl 1:S1-93.,然而……,73,,理想,現(xiàn)實,在美國，血糖監(jiān)測頻率低,Karter AJ,et

35、al.Diabetes Care,2000,23(4):477-483.,一項美國的健康調(diào)研，納入44,181例成年1型及2型糖尿病患者結果顯示，60% 1型和 67% 2型糖尿病患者血糖監(jiān)測頻率未達到ADA推薦標準 (1型患者3-4次/天，胰島素或口服藥物治療2型患者1次/天）,我國血糖監(jiān)測頻率更低,75,Ji, L.N., et al., BMC Public Health, 2013. 13: p. 602.熊真真,等. 中國

36、循證醫(yī)學雜志,2013,13(3):281-285.,3B研究納入中國606家醫(yī)院，共238,639例門診患者，其中僅38%的患者進行自我血糖監(jiān)測1。,四川省的一項調(diào)研，納入17家醫(yī)院410例患者，在進行自我血糖監(jiān)測的患者中，僅34.6%的患者每月血糖監(jiān)測大于4次2。,,進行血糖監(jiān)測,< 4 次/月65.4%,≥ 4 次/月34.6%,未進行血糖監(jiān)測,即使在臨床試驗中患者也難以按要求頻率進行血糖檢測,76,A. Farm

37、er, et al., BMJ, 2007. 335(7611): p. 132.,一項英國的開放標簽，隨機，對照研究，評估非胰島素治療的2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測對血糖控制的影響。研究發(fā)現(xiàn)，在研究持續(xù)的12個月期間，僅67%次強化自我血糖監(jiān)測組和52%超強化自我血糖監(jiān)測組中患者能堅持每周檢測血糖2次以上,為什么糖尿病患者不喜歡血糖監(jiān)測？,77,,血糖監(jiān)測技術的瓶頸,78,,瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)重新定義血糖監(jiān)測,79,● 無痛檢

38、測： 通過敷貼在上臂背側的傳感器檢測組織間液葡萄糖水平● 準確方便： 掃描檢測儀靠近傳感器即可獲知當前和過去8h的葡萄糖且全程無需指尖血校準 ● 自動記錄： 傳感器自動測量、記錄，掃描儀自動生成多種報告,,,,,瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)提供多種報告，深度分析葡萄糖變化,80,,點,線,面,動態(tài)葡萄糖曲線,日/周/月葡萄糖動態(tài)圖譜各時段葡萄糖均值各時段低血糖時間葡萄糖達標時間,即時葡萄糖數(shù)值即時葡萄糖變化趨勢,住院患者的