胰島素泵規(guī)范治療教程

1、胰島素泵規(guī)范治療教程,,胰島素泵規(guī)范治療教程,中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會聯(lián)合編寫,主要內(nèi)容,2,胰島素泵的治療適應(yīng)癥胰島素泵劑量的調(diào)整,,胰島素強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥,Amercian Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management

2、 of Diabetes Mellitus,3,2007年版的美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會指南指出：未經(jīng)降糖治療的初發(fā)2型糖尿病患者中如果其HbA1c大于10%，則可啟用胰島素降糖方案，其中包括基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素的治療模式而在已經(jīng)使用降糖藥物的2型糖尿病患者中HbA1c大于8.5%，則可啟用基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素的治療模式,,胰島素強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥,《中國2型糖尿病防治指南（2007版）》中明確指出，出現(xiàn)以下情況的患者適用胰島素強(qiáng)化治療：在基礎(chǔ)

3、胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射（餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素）在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者，需進(jìn)行多次胰島素注射,中國2型糖尿病防治指南(2007版),4,胰島素泵治療是胰島素強(qiáng)化治療的一種,生理性胰島素分泌,MDI,CSII,5,MDI （Multiple Daily Injection）：一天多次胰島素注射（3次或3次以上）CSII （Conti

4、nuous Subcutaneous Insulin Infusion）：持續(xù)皮下胰島素輸注, 即胰島素泵治療,作為一種胰島素治療方式胰島素泵治療有以下優(yōu)勢,6,有利于更好地控制血糖平穩(wěn)控制血糖快速控制血糖安全控制血糖降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率有助于特殊人群的血糖控制兒童或青少年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病妊娠糖尿病生活質(zhì)量的改善,胰島素泵治療的適應(yīng)癥,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,7,短期胰島素泵

5、治療的適應(yīng)癥,8,需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷2型糖尿病患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者計(jì)劃受孕長期胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者強(qiáng)化控制血糖,應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制,兩組急性心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖患者CSII治療與MDI治療血糖變化比較,9,米涌，梁旭，吳伏娜.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2006,酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者，不推薦皮下

6、胰島素泵治療。,不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者,10,長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,T1DM患者需要長期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者，尤其是：血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者頻發(fā)低血糖者黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者要求提高生活質(zhì)量者胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長的患者,11,器官移植后患者,某1型患者選擇長期泵治療前后的血糖圖,12,患者先前治療方案為兩針預(yù)混胰島

7、素注射,患者選擇長期戴泵治療，戴泵半年后動態(tài)血糖圖譜,,13,不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療者,不需要長期胰島素治療對皮下輸液管過敏患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握如何使用胰島素泵者有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者無監(jiān)護(hù)人的年幼或年長患者，生活無法自理者,主要內(nèi)容,14,胰島素泵的治療適應(yīng)癥胰島素泵劑量的調(diào)整,每日胰島素用量的計(jì)算,15,患者體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%：T＝體重（Kg）×0.5患者

8、體重是標(biāo)準(zhǔn)體重： T＝體重（Kg）×0.6患者體重超重10%： T＝體重（Kg）×0.7患者體重超重20%以上： T＝體重（Kg）×0.8青春期1型兒童患者： T＝體重（Kg）×1.0 同時(shí)考慮胰島素抵抗,根據(jù)體重計(jì)算： 一般適用于裝泵前未使用過胰島素的患者; 一日總量(T)＝體重kg×（0.5┄1.0

9、）,胰島素泵初始總量設(shè)定方法一(體重法),已接受胰島素治療的患者 胰島素劑量的計(jì)算,已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計(jì)算每日胰島素總量使用胰島素泵時(shí)每日胰島素總量較MDI少。具體用量可根據(jù)患者血糖控制情況而定,一日總量（U）＝用泵前胰島素用量（U）×（70％-100％）,17,朱宇,紀(jì)立農(nóng)等.中國糖尿病雜志，2006.14(1):26-28.,Bode BW, et al. D

10、iabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20,每日基礎(chǔ)輸注量和 餐前大劑量的分配,每日基礎(chǔ)輸注量 = 全天胰島素總量×（40%～60%）初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3 分配,胰島素泵用量計(jì)算方法,。,用泵前總量：40u,用泵的起始劑量：36u,總基礎(chǔ)量：18u,總餐前量：18u,分段基礎(chǔ)率？,早：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,,,,,,,,

11、×90％,×50%,×50%,40%,30%,30%,舉 例,如何設(shè)置分段基礎(chǔ)率？,基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及 生活狀況來設(shè)定。 基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要 設(shè)置為一個(gè)或多個(gè)時(shí)間段。 臨床大多分為3～6個(gè)時(shí)間段。相對T2DM，一般T1DM采 用更多分段。,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,1段法：24小時(shí)輸注量一樣，多用2型初發(fā)患者2段法：白

12、天一段，夜晚一段或控制黎明現(xiàn)象一段，其余時(shí)間一段3段法：根據(jù)具體情況，可增加分段6段查表法：根據(jù)正常人基礎(chǔ)胰島素分泌的兩峰兩谷的節(jié)律性規(guī)律，設(shè)置的表格24段查表法,臨床常用的分段方法,基礎(chǔ)輸注率的設(shè)置---一段法,兩段,多段法——三段,六段法：基礎(chǔ)胰島素分泌的特點(diǎn),基礎(chǔ)率的設(shè)置會提前1-2小時(shí),基礎(chǔ)率從一段到多段的原則,開始可只設(shè)一段基礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否需要增加第二段或多段基礎(chǔ)率。基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動

13、之前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）。,,,,,血糖精細(xì)調(diào)整原則 -先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量,第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率 - 與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（2.0原則） - 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點(diǎn)、3點(diǎn)與睡前相比） 血糖升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl (1.7mmol/

14、L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（3.0原則） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,基礎(chǔ)輸注率調(diào)整（2.0原則）舉例,,某患者用胰島素泵治療，早餐大劑量給予8U短效胰島素，早餐后2h血糖為10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。,（餐前目標(biāo)血糖

15、 4.4-7.0mmol/L 餐后2h目標(biāo)血糖＜10 mmol/L）,午餐前血糖與早餐后2h血糖差值： 10 - 5 = 5 （＞2mmol/L）,應(yīng)調(diào)整9:00-12:00的基礎(chǔ)輸注率：減少0.1u/h,調(diào)整基礎(chǔ)量的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2—3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)以0.1U/h的幅度變化（尤其對1型患者，甚至需要0.05U幅度調(diào)整）60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，必要時(shí)可將該段的基

16、礎(chǔ)量調(diào)為平均基礎(chǔ)率的1.5-2倍考慮黃昏現(xiàn)象，此段基礎(chǔ)率相對高些，但一般低于黎明時(shí)分的基礎(chǔ)率,以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量,月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率（如患者感冒）圍手術(shù)期：具體情況具體分析(不同類型手術(shù)控制目標(biāo)不一樣）合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率,餐前大劑量的設(shè)定,常規(guī)餐前大劑量：設(shè)定方法： 按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，

17、2/5分配 餐前大劑量的設(shè)定受食物種類等影響很大，臨床經(jīng)驗(yàn)更重要； 如果能夠精確計(jì)算食物中碳水化合物的含量也可計(jì)算出分配量,33,特殊類型餐前大劑量方波餐前大劑量雙波餐前大劑量,吸收的百分比,血糖持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）,特殊類型餐前大劑量,一針餐前胰島素可以有效控制餐后血糖么？,進(jìn)食時(shí)間的長短影響到餐后血糖的高低。食物同時(shí)含有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)時(shí)，三者的吸收時(shí)間不同，對血糖的影響也

18、不同。,特殊類型餐前大劑量方波餐前大劑量：餐前大劑量總量不變，在30min到8h內(nèi)均勻輸注一個(gè)餐前大劑量雙波餐前大劑量 餐前大劑量總量不變，分割成一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波餐前大劑量,35,特殊類型餐前大劑量設(shè)定,補(bǔ)充大劑量,補(bǔ)充大劑量應(yīng)用中的相關(guān)概念補(bǔ)充大劑量：指在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三種主要來源之一，人體將其分解成葡萄糖碳水化合物系數(shù)：指每單位胰島素所涵

19、蓋的碳水化合物重量500/450法則：目前沿用的碳水化合物系數(shù)計(jì)算方法，500法則用于使用速效胰島素，450法則于短效胰島素,36,Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003.,補(bǔ)充大劑量的計(jì)算,計(jì)算公式估算碳水化合物含量利用碳水化合物克數(shù)進(jìn)行計(jì)算利用食物交換份系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算利用食品包裝上成分說明進(jìn)行計(jì)算碳水化合物系數(shù)的計(jì)算注：500法則用于使用速效胰島素；45

20、0法則于短效胰島素,補(bǔ)充大劑量（單位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系數(shù)（克/單位）,,37,Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003.,某患者睡前計(jì)劃吃2塊餅干，碳水化合物含量為30g，該患使用速效胰島素，日胰島素用量40U，睡前血糖正常，全天血糖尚可。,補(bǔ)充大劑量計(jì)算-舉例,請計(jì)算該患的補(bǔ)充大劑量：計(jì)算碳水化合物系數(shù)=500/40=12.5(g/u)補(bǔ)充大劑量=

21、30/12.5=2.4u,校正大劑量計(jì)算,（當(dāng)前血糖—目標(biāo)血糖）計(jì)算公式：校正大劑量 = 胰島素敏感系數(shù)（ISF） 胰島素敏感系數(shù)（1500/1800法則,短效胰島素用1500，速效胰島素用1800）,,,ISF = 1500(1800)/ 每日胰島素總量 ×18 定義：注射1單位胰島素2-5小時(shí)后血糖降低的數(shù)值（mmol/L) 根據(jù)病人每日胰島素需要

22、量的不同，ISF也相應(yīng)變化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解決任意時(shí)間發(fā)生的高血糖,矯正劑量要注意,餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖 可80%給予——扣除“活性胰島素”睡前測得高血糖 可50%-80%給予,防止“矯枉過正”！,患者45歲，一日短效胰島素總量42U，某點(diǎn)血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。

23、 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2補(bǔ)充量 = 12 – 6 / 2 = 3胰島素給與量的不同-避免矯枉過正： 餐前—— 3U 餐后—— 2.4U 睡前—— 1.5 - 2.4U,校正大劑量-舉例,總結(jié),胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下胰島素輸注的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式來控制高血糖的胰島素治療方法 相比于多次胰島素注射治療，胰島素泵治