胰島素泵的應(yīng)用

1、胰島素泵的應(yīng)用,蘇國盈,胰島素泵簡介,胰島素泵又稱為持續(xù)皮下胰島素輸注（ＣＳＩＩ），是近２０年來臨床上模擬人體生理胰島素分泌的一種胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病治療中的一種安全有效的選擇。胰島素泵一經(jīng)臨床應(yīng)用，將血糖控制在正常或接近正常水平是非常方便有效的。其主要特點是機體對胰島素的吸收穩(wěn)定，使血藥濃度趨于平穩(wěn)，還可通過患者病情（如在患者有不同用餐需要或旅行時）和血糖的變化來調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率、臨床基礎(chǔ)率及餐前大劑量，平穩(wěn)控制血糖，減少低血糖的發(fā)生，

2、方便患者使用，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。尤其適合反復(fù)發(fā)作的低血糖或無癥狀性低血糖糖尿病患者。目前，ＣＳＩＩ經(jīng)過臨床驗證被認為是控制血糖的最佳手段也是目前“胰島素強化治療”的主要方法之一，因此，已經(jīng)受到越來越多醫(yī)護人員和糖尿病患者的偏愛,胰島素泵的發(fā)展歷史,1960年，由阿諾爾卡迪什（Arnoldkadish）博士發(fā)明的閉路式連續(xù)靜脈輸注胰島素裝置，被認為是胰島素泵的雛形。但因其體積太大，僅用于酮癥酸中毒和胰腺全腺切除術(shù)后糖尿病患者

3、短期（約l周）的血糖控制。    1978年，皮卡普（Pickup）推出了攜帶式胰島素泵，由胰島素貯存器、馬達、電池及胰島素劑量選擇和輸入系統(tǒng)組成。貯存器置于腹壁皮下層，每隔數(shù)周更換1次。索卡勒（Sukalac）于1979年推出的開放式胰島素泵，1次可使用半年以上。    90年代，制造技術(shù)的進步使胰島素泵體積縮小、便于攜帶、操作簡便、易學易用，劑量調(diào)節(jié)更加精確穩(wěn)定，諸多優(yōu)點使其在臨床中得

4、以廣泛推廣。,胰島素泵的變遷經(jīng)歷了從大到小，從繁到簡的變化,,胰島素泵的工作原理及應(yīng)用現(xiàn)狀,胰島素泵可通過微電子程控模擬生理性胰島素分泌模式，對人體持續(xù)微量輸注胰島素，在目前的降糖治療方案中，對平穩(wěn)控制血糖更有效。國內(nèi)外大量研究證實，與傳統(tǒng)胰島素強化治療方案相比，胰島素泵更能有效地減少血糖波動。     胰島素泵工作原理是：一方面，向患者體內(nèi)24 h不間斷地輸入胰島素，模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，維持

5、正常肝糖輸出，控制空腹血糖；另一方面，進餐前追加輸注胰島素，模擬進餐后胰島素分泌，控制餐后高血糖。    目前，我國使用胰島素泵的患者已近2萬，其中約54%為1型糖尿病患者，44%為2型糖尿病患者，2%為其他原因所致糖尿病患者。,胰島素泵的構(gòu)造及分類,胰島素泵治療原理很簡單，主要由三部分組成：泵主機(由微型計算機控制的電子信息板、微型馬達驅(qū)動的螺旋推桿、胰島素儲藥器）、輸注導(dǎo)管系統(tǒng)（與之相連的輸液管、皮下輸注裝置

6、）和電池驅(qū)動的機械泵系統(tǒng)組成。輸液管前端有一引導(dǎo)針扎入皮下（一般選擇腹部，孕婦因為腹壁變薄不宜在腹壁留針），泵由電池驅(qū)動馬達推動小注射器的活塞，將胰島素注入體內(nèi)。使用者按要求設(shè)置不同的劑量存入微處理器中，胰島素注射量由微處理器控制，一般設(shè)置為基礎(chǔ)量和餐前大劑量兩種，以使全天血糖控制在理想水平。            胰島素泵根

7、據(jù)其結(jié)構(gòu)分為閉環(huán)式和開環(huán)式兩種。理想的胰島素輸注系統(tǒng)應(yīng)該由血糖感應(yīng)器、反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)、胰島素輸注器三部分組成，稱為閉環(huán)系統(tǒng)。感應(yīng)器感知血糖，胰島素泵根據(jù)血糖來決定胰島素輸注量，由反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)接受血糖感應(yīng)器傳遞的信號，不斷調(diào)節(jié)泵出胰島素的量，從而將血糖控制在一個穩(wěn)定的范圍內(nèi)。雖然閉環(huán)系統(tǒng)是理想的“人工胰島”，但由于閉環(huán)式裝置結(jié)構(gòu)復(fù)雜、便攜性差、費用高，所以現(xiàn)階段國內(nèi)外還是以使用開環(huán)式胰島素泵為主，但閉環(huán)系統(tǒng)，尤其是置入式閉環(huán)系統(tǒng)應(yīng)該是將來的

8、發(fā)展方向。,胰島素泵治療的優(yōu)點,1.    改善血糖控制    胰島素泵可根據(jù)患者血糖情況，隨時調(diào)整基礎(chǔ)及餐前胰島素輸注量，有效控制餐后高血糖和黎明現(xiàn)象，降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥）研究證實，對1型糖尿病患者進行強化血糖控制（大部分為胰島素泵治療），HbA1c＜7.2%時，視網(wǎng)膜病變減少76%，神經(jīng)病變減少60%，腎臟病變減少56%

9、。減少血糖波動    與中長效胰島素相比，使用胰島素泵時胰島素吸收變異率小(僅為3% )，可預(yù)測性好，消除了胰島素皮下蓄積。改善胰島素抵抗    使用胰島素泵，可使胰島素輸注量與需求量相匹配。根據(jù)胰島素需求量設(shè)置多段基礎(chǔ)率，并通過餐前大劑量輸注隨時補充所需胰島素，減少胰島素總使用量，從而減少患者的體重增加。   2. 減少低血糖   

10、0; 使用胰島素泵，通過夜間輸注少量基礎(chǔ)胰島素的方式，可避免夜間低血糖的發(fā)生。同時，使用胰島素泵治療者餐前胰島素用量減少，避免了多次注射造成的胰島素體內(nèi)蓄積，從而減少低血糖的發(fā)生。,胰島素泵適應(yīng)證,通過胰島素治療方可理想控制血糖者，均可采用胰島素泵治療。    臨床研究顯示，以下人群使用胰島素泵獲益更多。    1. 血糖波動較大，采用多次皮下注射胰島素方案，仍無法平穩(wěn)控制血糖者

11、；    2. 無感知低血糖者；    3. 頻發(fā)低血糖者；    4. 嚴重黎明現(xiàn)象者；    5. 作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；    6. 要求提高生活質(zhì)量者；    7.胃輕癱或進食時間長者；    8. 糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制； 

12、60; 9. 應(yīng)激性高血糖患者；    10. 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。,使用胰島素泵的注意事項（一）,１、選擇合適的使用對象            使用泵的糖尿病患者，要具備糖尿病知識，為了不影響療效，保證安全，在安裝前應(yīng)對患者進行詳細的操作指導(dǎo)?；颊咂毡榇嬖谛睦韱栴}，患者常因情緒變化導(dǎo)致血糖控

13、制不良，加強心理護理可達到最佳療效。                 ２、注意報警、高血糖或低血糖等特殊情況的處理            在用泵后的３天內(nèi)應(yīng)注意監(jiān)測血

14、糖（監(jiān)測血糖時間：三餐前、三餐后２小時、睡覺前、凌晨３點），３日后可視情況減少監(jiān)測次數(shù)。隨身攜帶可快速補充血糖的碳水化合物。另外，要防止輸注裝置阻塞或泄漏、泵程序設(shè)定不正確、泵內(nèi)胰島素用盡等情況。                 ３、加強對泵的保護，防止受潮、損壞，防止靜電報警

15、，每日觀察穿刺部位的皮膚及藥量，注意防治感染等并發(fā)癥。,使用胰島素泵的注意事項（二）,使用胰島素泵患者不宜與磺脲類口服降糖藥聯(lián)用；佩戴胰島素泵不能行磁共振及放射線檢查；糖尿病酮癥酸中毒不適用使用皮下胰島素泵；低血糖時胰島素泵不會自動報警。,胰島素泵的耗材更換時間,胰島素泵需及時更換耗材（各種胰島素泵零配件不同，根據(jù)情況選擇更換）電池；平均壽命1-2月；螺旋活塞桿：1-2年；轉(zhuǎn)換接頭：1-2月，如有滲裂應(yīng)及時更換；防水塞：如塞柄斷裂

16、應(yīng)及時更換轉(zhuǎn)換接頭并更換新的防水塞；儲藥器：用完即換；輸液管：根據(jù)使用說明書在規(guī)定的時間內(nèi)使用，通常3天；當儲藥器內(nèi)胰島素用完后應(yīng)及時更換新的儲藥器與新的輸液管。,胰島素泵的禁忌癥,①不愿自我監(jiān)測血糖，不愿在皮下埋植針頭的患者。　　②生理狀況不穩(wěn)定，酗酒、濫用藥物者?！　、圻^敏體質(zhì)，包括對胰島素過敏和嚴重的皮膚過敏。　?、芑杳裕裰静磺宄颊?。,哪些種類胰島素可適用胰島素泵,短效胰島素和速效胰島素。中、長效胰島素和預(yù)混胰島素不能

17、用于胰島素泵。不過，從目前使用情況來看，短效胰島素因容易造成管腔堵塞，原則上已不主張適用胰島素泵。,胰島素泵報警的原因,常見原因有：輸注裝置或儲液管內(nèi)空氣堵塞、輸注裝置皮下軟管曲折、皮下軟管堵塞、胰島素吸收不良、儲液管內(nèi)胰島素用光、快速分離器接頭松開或無擰緊、儲液管活塞推動受阻等。,洗澡和游泳可以佩戴胰島素泵嗎,洗澡，需暫停胰島素泵，并通過快速分離器將針頭和導(dǎo)管斷開。這樣既可避免水溫過高對胰島素穩(wěn)定性造成破壞。另在洗澡不是很勤的季節(jié)或地

18、區(qū)，可選擇更換藥液或?qū)Ч軙r洗澡。盡管胰島素泵有防水功能，但游泳時建議暫停使用泵。,胰島素泵的建議適用部位,首選腹部，其次可以依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰和臀部。妊娠中晚期的患者及大量腹水的患者慎選腹部。要注意避開瘢痕、腹中線、腰帶部位、妊娠紋和肚臍周2-3cm內(nèi)。,人工胰腺示意圖,,模擬生理胰島素分泌,,胰島素泵的位置,,胰島素泵采用持續(xù)微量注射基礎(chǔ)需求與三餐前大劑量輸注結(jié)合的方式，模擬生理性胰島素分泌,,,動態(tài)血糖水平,胰島素泵治療后

19、的動態(tài)血糖譜,,用泵前首先確定血糖控制目標,為每個病人確定個人的血糖控制目標。成年病人的一般控制目標： 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐后2小時： 90mg/dl (>5mmol/l)若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當提高控制目標： 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)若懷孕，適當減低目標血糖值： 餐后： < 120mg/dl (6.7

20、mmol/l),胰島素泵劑量設(shè)定,初始胰島素泵治療時，可按以下公式估算胰島素總量：對于1型糖尿病，1日總量（U）＝體重（kg）×（0.4～0.5）；對于2型糖尿病，1日總量（U）＝體重（kg）×（0.5～0.8）。通?？倓┝康?0%為基礎(chǔ)量，50%為餐前大劑量。,皮下注射改泵治療的計算,,特別提示,臨床胰島素泵劑量的設(shè)定須個體化，例如對于老年患者，應(yīng)在夜間設(shè)定較低的基礎(chǔ)率，以防發(fā)生夜間低血糖,溫馨經(jīng)驗,對于血糖控制不

21、佳的2型糖尿病患者，進行胰島素泵強化治療的初始劑量為0.7～0.8 U/kg。大劑量與基礎(chǔ)率可按57%∶43%分配，日間基礎(chǔ)率與夜間基礎(chǔ)率按3∶1分配，早餐前、午餐前和晚餐前大劑量可按4∶3∶3分配。,使用胰島素泵如何進行血糖監(jiān)測,在治療開始階段，應(yīng)每天監(jiān)測4-7次，以三餐前后、睡前為宜。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖。達到治療目標后每日自我監(jiān)測血糖2-4次。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）更詳細

22、地了解血糖波動的情況和指導(dǎo)胰島素泵治療。,使用胰島素泵出現(xiàn)意外高血糖時如何處理,出現(xiàn)意外高血糖，需排除以下情況（1）胰島素泵關(guān)機后未開機或停機狀態(tài)未恢復(fù)；報警未解除；泵本身故障。（2）電池 電力不足或電池失效。（3）輸注系統(tǒng)更新輸液管時未排氣，導(dǎo)致無胰島素輸注；輸液管裂縫或連接松動，導(dǎo)致胰島素溢漏。（4）儲藥器內(nèi)胰島素已用完；氣泡阻塞儲藥器出口；儲藥器前端破裂，胰島素漏出，未能經(jīng)輸入導(dǎo)管進入人體。（5）輸液管前端輸液管皮下胰島素輸注裝置

23、脫出，胰島素未輸入人體；輸液管皮下胰島素輸注裝置與輸液管連接處松動或破裂造成胰島素漏出。（6）埋置部位感染、硬結(jié)、瘢痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，胰島素未能被有效吸收。（7）胰島素結(jié)晶堵塞輸液管或胰島素失效。,胰島素餐前大劑量種類,常規(guī)餐前大劑量：指在進食前給予一段短時間內(nèi)輸注劑量的胰島素。一般用來校正進食高碳水化合物、低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的食物或零食后的高血糖。方波餐前大劑量：餐前大劑量總量不變，在30min到2h內(nèi)均勻輸注一個

24、餐前大劑量或方波餐前大劑量。一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收，如長時間進餐、胃輕癱等情況。通過延長輸注胰島素時間來適應(yīng)血糖變化。雙波餐前大劑量：餐前大劑量總量不變，分割成一個常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個方波餐前大劑量為雙波餐前大劑量。當同時攝入含有容易消化部分和需要長時間才能吸收的混合食物時，可使用該功能。,胰島素泵治療展望,目前國外胰島素泵的研制正向人工胰腺方向發(fā)展，試圖將連續(xù)血糖監(jiān)測和胰島素輸注相結(jié)合，使胰島素泵完全智能化。

25、目前已有的體外胰島素泵已達到每5分鐘接收1次來自血糖探頭的血糖值，自動接收指血值并對探頭進行校正，顯示當前血糖值，繪制血糖趨勢圖，并具有低血糖和高血糖時報警功能，但尚不能自動根據(jù)血糖值計算胰島素輸注量。    另外，還有尚處于臨床驗證階段的置入式胰島素泵，是將胰島素泵埋置在腹部皮膚下，通過遙控器來控制胰島素的輸注量，患者需要每45~90天到醫(yī)院補充胰島素。,總之,胰島素泵是一種安全、簡單、方便、靈活及更符合人體生