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IP屬地：河北 更新時間：2024-01-07 格式：ppt 頁數(shù)：54 大?。?.42MB 人氣指數(shù)：12 舉報 版權(quán)申訴

1、,Paradigm® 快易達712胰島素泵中大劑量向?qū)Ы榻B (Bolus Wizard),從經(jīng)驗中體會挑戰(zhàn),國內(nèi)胰島素泵治療的豐富經(jīng)驗：開展泵治療近10年糖尿病患者降糖治療的 有力武器,經(jīng)驗與挑戰(zhàn),從經(jīng)驗中體會挑戰(zhàn),,設(shè)置基礎(chǔ)、大劑量----憑經(jīng)驗,Bolus: 劑量大時低血糖 劑量小時高血糖 追加量小－無效 追加量大－低血糖

2、,泵治療中病人和醫(yī)生面臨的困難,誰能幫助我們?Bolus Wizard,智 者老 師顧 問向 導聰明的魔術(shù)師大劑量向?qū)в嬎闫?大劑量向?qū)?- BOLUS WIZARD,我們需要bolus wizard 嗎？,醫(yī)生需要的胰島素泵： 智能化的胰島素泵… 減少“估算”的錯誤 縮短摸索的過程 血糖控制更滿意…患者需要的胰島素泵：操作簡單個體化治療更容易,大劑量向?qū)в嬎闫?快易達712胰島素泵：

3、全新一代胰島素泵，提供我們所需要…,大劑量向?qū)в嬎闫?目前血糖水平控制目標血糖水平攝入碳水化合物量胰島素敏感系數(shù)碳水化合物系數(shù)體內(nèi)剩余活性胰島素量,大劑量計算基于的 6個參數(shù) :,專利的大劑量向?qū)в嬎闫鞴δ?每天最多達8段的預先個性化的設(shè)置, 確保計算準確控制目標血糖水平碳水化合物系數(shù)(Insulin Carbo Ratio,ICR)胰島素敏感系數(shù)(Insulin Sensitivity Factor,ISF),胰島

4、素敏感系數(shù)(ISF)－1800/1500法則,計算方法：假設(shè)理想中餐后2小時血糖值(Y)=8mmol/L X(ISF)=1500/28.4/18≈2.9mmol/L 則：補充劑量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.9≈1.7u,1800/1500法則舉例,碳水化合物的系數(shù)Insulin-to-Carbohydrate Ratio (ICR),500法則(速效胰島素,Lispro/Aspart

5、)450法則(短效胰島素,RI)定義: 1單位胰島素所涵蓋的碳水化合物量使用諾和銳（Aspart:）500 ? TDD每日胰島素總量(basal rate + bolus) = gm/u使用常規(guī)胰島素（R）:450 ? TDD每日胰島素總量(basal rate + bolus) = gm/u,碳水化合物系數(shù)(ICR)－ 500/450 法則,定 義,餐前大劑量 (

6、 Bolus )用來處理食物中的葡萄糖使其進入骨骼肌的胰島素。校正劑量胰島素(Correction Bolus)控制餐前或兩餐間高血糖時需要補充的胰島素。,醫(yī)師經(jīng)驗的大劑量估算,估算的大劑量值 = 上一天本餐bolus +校正估算值,（當前血糖值 –目標血糖值）胰島素敏感系數(shù),,,估算的大劑量可能偏大，低血糖？,大劑量向?qū)Ч浪愕腂olus值,估算的大劑量值 = 就餐估算值 +校正估算值*,（當前血糖值 –目標血糖值）胰島

7、素敏感系數(shù),食物 碳水化合物系數(shù),,,,,*需考慮活性胰島素,大劑量向?qū)в嬎闫鞑僮鞑襟E,將血糖值和/或食物量（以克或交換份計量的碳水化合物）輸入泵內(nèi)“大劑量向?qū)А备鶕?jù)目標血糖值、碳水化合物系數(shù)、胰島素敏感系數(shù)及以前輸注的大劑量剩余的活性胰島素，計算出胰島素劑量估計值高血糖水平也可以通過輸入血糖值而得到校正,大劑量計算基于,預先個性化設(shè)置您輸入的數(shù)據(jù)目前血糖水平 和/或 攝入碳水化合物量體內(nèi)剩余活性胰島素量

8、,專利的大劑量向?qū)в嬎闫髂軌?簡化糖尿病的管理減少大劑量計算錯誤減少輸注補充大劑量次數(shù)幫助防止胰島素累積效應,Gross TM, Kayne D, King A, Rother C, Juth S. A Bolus Calculator is an Effective Means of Controlling PostprandialGlycemia in Patients on Insulin Pump Therapy.

9、 Diabetes Technology & Therapeutics 2003; 5(3):365-369,活性胰島素定義,已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未被代謝清除的在細胞水平仍有降血糖作用的Bolus胰島素。,胰島素累積定義,胰島素累積（Insulin Stacking）在使用補充大劑量校正高血糖時，體內(nèi)仍有顯著的殘余活性胰島素量。,,Lispro/Aspart不同時間點活性胰島素（％）,在 2 小時 40 分時51% of 胰

10、島素仍有活性,此時小王應該補充多少校正大劑量來克服高血糖?,臨 床 舉 例,小王, 18歲，男性，1型糖尿病，使用CSII治療，他的 碳水化合物系數(shù) 10 克/1單位胰島素敏感系數(shù) 30 mg/dL/1單位目標血糖值 120 mg/dL在自助餐上，他預估可能攝入的碳水化合物為100克，因此他給了10個單位的餐前大劑量（正常波）2 小時后測血糖為 240 mg/dL,當前血糖為240 mg/

11、dL 為糾正當前的高血糖他的補充劑量應該為(240-120)/30=120/30 = 4 單位(胰島素敏感系數(shù)為 30 mg/dL / 1單位目標血糖值 120 mg/dL）,校正劑量的胰島素是否正確？,臨床舉例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0

12、 1 2 3 4 5 6 7 8,胰島素剩余 %,20,40,60,80,100,0,,2小時后，小王還有63%的胰島素未發(fā)揮作為; 10 單位 X 0.63 = 6.3 單位剩余. 如果1單位胰島素能降低30 mg/dL血糖, 6.3 單位胰島素可降低他的血糖189 mg/dL. 如果沒有額外的胰島素，小王的最終血糖將會是240 – 189 = 51 mg/

13、dL.,時間：小時,胰島素累積,因此，小王已經(jīng)多給了胰島素了，如果再給補充劑量的話將會更快的導致低血糖。但是，我們之所以沒有遇到那么多低血糖的原因是往往在所有胰島素發(fā)揮作用之前我們又進餐了或是吃零食了。,胰島素累積,如果他餐后4小時測血糖為240 mg/dL 該如何辦呢?正常的補充大劑量應該為4個單位，那還有多少活性胰島素呢?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8,20,40,60,80,100,0,,4小時后，小王仍剩余22% 的活性胰島素; 10 單位 X 0.22 = 2.2 單位. 他實際需要的補充大劑量應該是4.0 單位補

15、充量 – 2.2 單位剩余量 = 1.8 單位,胰島素剩余 %,主要面臨的問題,迄今為止，在我們的臨床實踐中并未考慮活性胰島素的存在。而活性胰島素的計算是非常復雜的，如果沒有幫助，幾乎不可能很精確的估算活性胰島素的殘余量。,低估攝入的碳水化合物量導致餐后血糖升高輸注太多的補充胰島素來克服餐后高血糖值并最終導致低血糖目前用于避免計算“胰島素累積”的傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法 (如：預估每小時消耗大劑量胰島素25% 或只使用常用量的50

16、%)“保守”的方法 (如：調(diào)高餐后血糖控制目標),計算大劑量最常見的錯誤:,計算活性胰島素---猜測法,通常計算活性胰島素的方法常常根據(jù)經(jīng)驗來猜測—根據(jù)胰島素濃度峰值和線性消除來推算。如：顯示速效胰島素剩余量：（預估每小時消耗大劑量胰島素30% ）- 1 小時– 70% 劑量未起作用- 2 小時– 40% 劑量未起作用- 3 小時– 10% 劑量未起作用- 4 小時– 0% 劑量未起作用,如果餐后2小時血糖高了,

17、則病人追加補充劑量來克服餐后高血糖我們知道很多病人 (甚至很多醫(yī)生) 不能很精確的計算補充劑量許多病人不會使用這種復雜的方法!,計算活性胰島素……？,藥代動力學(PK)和藥效學(PD)的比較,藥代動力學：輸注以后，在一段時間人體內(nèi)對胰島素的作用；一般與胰島素在血液中達到達 “峰值”水平的速度相關(guān)，即胰島素在血液中出現(xiàn)的速度有多快。藥效學：胰島素如何影響人體的研究；一般與胰島素具有降糖效應的時間長短有關(guān)，即胰島素在細胞水平實際

18、降低血糖值需要多長時間 (更準確) 。過去總認為胰島素活性只與達峰時間或動力學相關(guān), 因此會簡單認為剩余胰島素是線性遞減曲線.,PK ≠ PD,使用科學的方法來計算體內(nèi)活性胰島素的（體內(nèi)累積）量,我們希望幫助病人避免使用過量的胰島素過度校正餐后高血糖我們需要知道胰島素在體內(nèi)怎樣、何時、在哪里起作用胰島素吸收胰島素分布胰島素作用以科學研究提供的數(shù)據(jù)計算 隨時間的推移還殘留多少活性胰島素,,藥代動力學,,藥效學,Nov

19、oLog® vs Humalog®藥代動力學數(shù)據(jù),,,,,,,,,,,300,350,250,200,150,100,50,0,NovoLog®,Humalog®,,Free Insulin (pmol/L),Time (hours),Hedman, Diabetes Care 2001; 24(6):1120-21,胰島素活性隨時間的變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,700,0,1,2,3,4,5,6,7,8,,,,,,,,,,,,,速效型,,,,,常規(guī)型,胰島素的活性 (GIR),時間 (小

21、時),胰島素藥效學數(shù)據(jù),,,Adapted from Henry R: Diabetes Care 1999,藥代動力學和藥效學的比較,,Data from Mudaliar et al,Diabetes Care,1999,,p. 1501,時間 (分鐘),峰值百分比,Insulin Aspart,為什么我們使用藥效學,在大劑量向?qū)е?我們更關(guān)注活性胰島素的藥效學利用Mudaliar等研究的活性胰島素曲線來計算體內(nèi)活性胰島素剩余量

22、更安全和科學的方法,最終結(jié)果: 更好的控制血糖,更少的低血糖發(fā)生率!,活性胰島素與時間的關(guān)系曲線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,,,,,,,,速效型,,,,常規(guī)型,,,,,,殘留量百分比,時間 (小時),Data from Mudaliar et al,Diabetes Care,1999,,p. 1501,影響活性胰島素因素,兒童 – 在兒

24、童中活性胰島素持續(xù)時間較短. 而且個體差異很大,要解決此問題,你必須減少活性胰島素量運動 – 運動能使活性胰島素量持續(xù)時間縮短個體化治療– 通過CGMS測量血糖來判斷胰島素作用持續(xù)時間,向?qū)?跟蹤所有的大劑量 食物大劑量 補充大劑量所有的大劑量胰島素都被計為 “活性胰島素”,基礎(chǔ)量胰島素沒有作為 “活性胰島素”被跟蹤,只對高血糖估計補充大劑量時，考慮了活性胰島素。只計算食物大劑量時， 不考慮活性胰島素。,,

25、手工大劑量 & 大劑量向?qū)?了解大劑量向?qū)Ц櫹到y(tǒng),食物大劑量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR 校正大劑量(不考慮）當前血糖值目標血糖值敏感系數(shù) ISF活性胰島素（無） 估計出的大劑量,例如:60 克ICR 1:15,例如:血糖值 : 5.5 毫摩爾/升目標值: 5.5 毫摩爾/升ISF: 2.7,估計大劑量:,4 單位,三個組成部分,大劑量向?qū)褂檬纠?血糖水平位于目標值（正常血糖）

26、,食物大劑量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR 校正大劑量當前血糖值目標血糖值敏感系數(shù) ISF活性胰島素（無） 估計出的大劑量,例如:60 克ICR 1:15,例如:血糖值 : 10.9 毫摩爾/升目標值: 5.5 毫摩爾/升ISF: 2.7,估計大劑量:,6 單位,三個組成部分,大劑量向?qū)褂檬纠?血糖水平高于目標值（高血糖）,食物大劑量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR 校正大劑量

27、當前血糖值目標血糖值敏感系數(shù) ISF活性胰島素（無） 估計出的大劑量,例如:60 克ICR 1:15,例如:血糖值 : 4.2 毫摩爾/升目標值: 5.5 毫摩爾/升ISF: 2.7,估計大劑量:,3.5 單位,三個組成部分,大劑量向?qū)褂檬纠?血糖水平低于目標值,如果當前血糖值低于目標血糖值，則胰島素校正部分會減少總估算值。,食物大劑量碳水化合物 ICR 校正大劑量當前血糖值敏感系數(shù) I

28、SF目標血糖值 活性胰島素 估計大劑量,例如:0 克ICR 1:10,飯后2小時的活性胰島素,對高血糖進行校正。不進食。,了解大劑量向?qū)Ц櫹到y(tǒng),只對高血糖進行估計校正劑量時，考慮了活性胰島素!,食物大劑量碳水化合物碳水化合物系數(shù)ICR 校正大劑量當前血糖值目標血糖值敏感系數(shù) ISF活性胰島素 估計出的大劑量,例如:60 克ICR 1:10,例如:血糖值 : 10.9 毫摩爾/升目標

29、血糖值: 5.5ISF: 2.7,,活性胰島素:,估計大劑量:,3 u 單位,6 單位,三個組成部分,了解大劑量向?qū)Ц櫹到y(tǒng),活性胰島素超過校正劑量,如果活性胰島素量超過校正量估計值，則將估計值的校正部分變?yōu)?“0”。,10.9 - 5.5 = 2 單位 2.7,例如:60 克ICR 1:10,活性胰島素:,估計大劑量:,1.0 u,5.6 u,食物大劑量 碳水化合物 ICR校正大劑量

30、當前血糖值敏感系數(shù) ISF目標血糖值活性胰島素估計大劑量,只在高血糖時考慮活性胰島素，防止矯枉過正,當血糖值小于目標血糖值時的餐前大劑量,了解大劑量向?qū)Ц櫹到y(tǒng),例如:血糖值: 4.4 毫摩爾/升目標值 : 5.5 毫摩爾/升SF: 2.7,,4.4 - 5.5 = - 0.4 u 2.7,向?qū)Р粫尰颊咻斪⒋髣┝?– 即使他準備進餐。 但是, 該患者可以:手動輸注大劑量, 或

31、可以選擇使用大劑量向?qū)?- 輸入空白血糖值 - 輸入碳水化合物 (減少 10 – 15 克) - 允許向?qū)Ч烙嫶髣┝恐怠?注釋: 如果血糖值低于 3.9 毫摩爾/升,了解大劑量向?qū)н壿?MiniMed低血糖只有血糖正常時才能輸注大劑量請治療低血糖, 監(jiān)測血糖值,胰島素泵屏幕顯示,食物大劑量 碳水化合物 ICR 校正大劑量 當前血糖值 敏感系數(shù) ISF 目標血糖值 活性胰島素

32、 估計大劑量,例如:60 克ICR 1:10,例如:血糖值 : 3.5 毫摩爾/升SF: 2.7目標值: 6.6,估計大劑量:,,4.9 U,當血糖值小于3.9毫摩爾/升時手動輸注大劑量,了解大劑量向?qū)н壿?3.5 - 6.6 = - 1.1 u 2.7,關(guān)于活性胰島素的全部信息,在泵內(nèi)公式設(shè)置特定時間范圍內(nèi)輸注Bolus時，考慮了活性胰島素 ?；钚砸葝u素只能減小Bolus估計值的校正部

33、分，而不影響食物部分。如果當前血糖值低于目標血糖值，則胰島素校正部分會減少總估算值。如果活性胰島素量超過校正量估計值，則將估計值的校正部分變?yōu)?“0”。當血糖值不高于目標值時攝取食物，就不考慮活性胰島素, 雖然活性胰島素仍然會顯示在 “估計的詳細信息” 顯示屏上。如果估算值超過最大劑量限制，則泵會給出提示而不會超過限制如果使用者修改而使雙波大劑量輸注的劑量小于估算值，則先減少方波部分,使用活性胰島素概念 是為了防止本次估算的大

34、劑量的過量輸注，建立保守的大劑量估計值!,臨床舉例,一個45歲的中年男子佩戴Paradigm® 712 胰島素泵 , 他的碳水化合物系數(shù)為 8 克 / 1 單位；胰島素敏感系數(shù)為20 mg/dL/ 1單位；目標血糖值140 mg/dL輸注12單位大劑量3小時后測血糖為220 mg/dL, 此時他想吃40克碳水化合物左右的零食。他應該打多少單位胰島素?,Paradigm® 712 胰島素泵的計算,考慮活性