胰島素強化治療的臨床應(yīng)用

1、胰島素強化治療的臨床應(yīng)用,,,MIMicrovascular endpoints,80 –,Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.,UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing Glyceamia,達到并保持HbA1c達標,FPG和PPG的作用,貢獻%,A1C范圍(%),,,,,,,,,,,30%,40%,

2、45%,50%,70%,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,>10.2,10.2-9.3,9.2-8.5,8.4-7.3,<7.3,,餐后血糖（PPG）,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5,,,全新的2型糖尿病胰島素治療理念,一天中的時間點,血糖（mg/dl）,正常人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病患者,,

3、,,Polonsky KS ,et al, N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9,正常人,不同胰島素的藥效動力學(xué),時間（小時）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甘精胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,特慢效胰島素鋅懸液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,通過胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注,,,4.03.02.01.00,24201612840,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,mmol/kg/min,NPH,,,胰島素皮下注射,Adapted with permission

5、 from Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,1型糖尿病,20例,胰島素強化治療,CSII (continue subcutaneous insulin injection )MDI (multiple daily injection ),胰島素泵（Insulin Pump）,? 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內(nèi)輸

6、入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量,如何選擇和應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素泵治療2型糖尿病,目 的,觀察短期胰島素泵強化治療對處于高血糖期的2型糖尿病患者的降糖效果，并探討其適應(yīng)癥、合理療程和影響療效及胰島素用量的相關(guān)因素,對象與方法,2型糖尿病患者 新診斷或既往應(yīng)用口服降糖藥或胰島素控制

7、不佳而需住院行胰島素治療的患者用CSII治療10天以上者,CSII組,統(tǒng)一使用優(yōu)泌林R(100U/ml)筆芯作為泵用胰島素 通常起始劑量50％～60％左右作為基礎(chǔ)量，40％～50％作為餐前量監(jiān)測手指末梢血糖日9次,劑量調(diào)整,初始劑量：由專科醫(yī)生根據(jù)患者飲食、運動、體重、血糖水平、并存癥情況及既往用口服藥或胰島素的劑量等指標綜合估算確定調(diào)整劑量：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，直至達到預(yù)期目標，以血糖控制達到預(yù)期目標后5－7天撤泵改用其它治療

8、預(yù)期目標：清晨空腹血糖3.5-7.0mmol/L、餐后2h血糖<9.0 mmol/L、睡前血糖<8.0mmol/L,入組情況,用泵10天以上的共1364例男694例，女670例平均年齡56.69±11.07歲BMI 24.30±3.44 kg/m2,觀察指標,（1）血糖控制情況(血糖、達標時間） （2）胰島素用量 （U/Kg.d)（3）低血糖的風(fēng)險 (<2.8mmol/L),統(tǒng)計學(xué)處理,

9、SPSS11.0統(tǒng)計軟件 對組間數(shù)據(jù)進行t檢驗 計數(shù)資料用χ2檢驗,前5天胰島素及血糖情況,,,達標時胰島素的用量,平均血糖達標時間為5.67±2.63天達標時胰島素日總量平均為44.68±17.88 u，單位胰島素用量為0.69±0.31 u/kg/d 達標時的餐前量：早餐前平均7.7±3.51u，午餐前和晚餐前約5.7±2.62u基礎(chǔ)量多數(shù)設(shè)定為3段： 0

10、～5點：約0.60±0.27u/h 5～17點：1.6±0.68u/h 17～24點：0.85±0.39 u/h總體上基礎(chǔ)量占日總量的比例為61％,達標后胰島素的用量,下泵時胰島素日總量為0.63±0.25 u/kg/d，較達標時減少8.8％(P<0.05)從下泵轉(zhuǎn)換為多點注射治療后3天，胰島素的用量平均為0.59±0.21 u/kg/d，較達標

11、時用量減少了14.3％(P<0.01),特殊情況下胰島素的用量,夜間低血糖：減少夜間基礎(chǔ)量，最小為0.1u/h或暫停使用泵黎明現(xiàn)象：增加2-3點以后基礎(chǔ)量，多時可增加到1.2u/h，或?qū)滋旎A(chǔ)量開始時段前移到3－4點來解決。,對初診斷的糖尿病患者的分析,血糖達標的時間平均為4.83±2.34天達標時單位胰島素用量為0.70±0.23 u/Kg/d21.9%的患者在強化治療結(jié)束后僅用治療性生活方式干預(yù),相

12、關(guān)性分析,達標時的胰島素總量 ： 2hPG（r=0.276，p=0.034） HbA1c (r=0.187, p=0.045) BMI (r=0.291, p=0.016) WHR(r=0.432, p=0.001) TG (r=0.128, p=0.047)獨立相關(guān),相關(guān)性分析,達標時間 FPG（r=0.298

13、, p=0.017） 2hPG(r=0.211, p= 0.039) 獨立相關(guān),結(jié) 論,CSII作為2型糖尿病患者胰島素強化治療的一種新手段，特別適用于初診斷的及處于高血糖急性期的2型糖尿病患者，尤其對清晨高血糖（包括黎明現(xiàn)象和低血糖后反應(yīng)性高血糖）是一種理想的治療措施,結(jié) 論,患者入院時的血糖、血脂水平與其血糖達標的時間及胰島素用量有關(guān)，后者還與體重指數(shù)、腰－臀比相關(guān)，這有助于指導(dǎo)臨床確定初始治療劑量，縮

14、短患者住院時間，減低費用－效益比,老年2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵的有效性和安全性,目 的,比較持續(xù)皮下胰島素注射（CSII）和多次皮下胰島素注射（MDI）在年齡≥ 60歲的老年2型糖尿病病人中治療的有效性和安全性,老年患者的危險因素,可能存在著記憶力的減退導(dǎo)致胰島素應(yīng)用錯誤 注射劑量不準確 誤餐 肝臟或腎臟功能相對減退,對象與方法,2型糖尿病患者 年齡≥6 0歲糖尿病病程1年以上既往應(yīng)用口服降糖藥或胰島素控制不佳而需住院行

15、胰島素治療的患者。,排除標準,有嚴重心、肝腎功能損害有糖尿病急性并發(fā)癥有任何心理或認知上的問題可能會妨礙其堅持強化治療的或在過去一年有兩次以上的嚴重低血糖事件或經(jīng)常出現(xiàn)無意識的低血糖的患者,分 組,CSII組236例MDI組206例,CSII組,統(tǒng)一使用優(yōu)泌林R(100U/ml)筆芯作為泵用胰島素 通常起始劑量50％～60％左右作為基礎(chǔ)量，40％～50％作為餐前量監(jiān)測手指末梢血糖日9次,MDI組,常規(guī)早、中、晚三餐前注

16、射優(yōu)泌林R，睡前注射優(yōu)泌林N常規(guī)監(jiān)測血糖日5次（三餐前、早餐后和睡前）根據(jù)需要監(jiān)測餐后或夜間血糖,觀察指標,（1）血糖控制情況 （2）胰島素用量 （3）低血糖的風(fēng)險,統(tǒng)計學(xué)處理,SPSS11.0統(tǒng)計軟件 對組間數(shù)據(jù)進行t檢驗 計數(shù)資料用χ2檢驗,達標時間和胰島素用量,血糖達標時間： CSII組為6.3±2.1天 MDI組為7.4±2.5天 (P0.05）,低血糖事件,低血糖事件：

17、CSII組71例次 MDI組為65例次 (P>0.05) 嚴重低血糖事件: CSII組11例次 MDI組8例次 (P>0.05)CSII組和小于60歲的CSII組比較，低血糖的發(fā)生也沒有明顯差異 （P>0.05）,結(jié) 論,對年齡大于60歲的老年2型糖尿病來說，在急性高血糖期給予CSII和MDI治療都能取得理想的血糖控制 CSII能取得更為理想的血糖控制，而且并不增加

18、低血糖發(fā)生的風(fēng)險 對于那些需要強化治療但又不愿行多次注射的老年2型糖尿病病人可能是一個更好的選擇,胰島素泵在合并感染的2型糖尿病患者中的臨床應(yīng)用,背 景,糖尿病患者易發(fā)生感染，其發(fā)生率約為35％－90％ 感染還往往加劇糖尿病的糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂，誘發(fā)高血糖危象 感染期間積極控制高血糖狀態(tài)對感染控制，糾正體內(nèi)的代謝紊亂都很重要,分 組,CSII感染組157例，年齡61.8±13.1歲MDI感染組150例

19、，年齡60.3±12.8歲CSI非感染組160例，從同期接受CSII治療的非感染的575例糖尿病患者中配對選取的，年齡59.3±12.5,各組胰島素用量比較,結(jié) 論,在合并感染的糖尿病病人中，CSII組血糖控制更好，達標時間更快，而且單位體重的胰島素用量更低 在CSII治療組中，感染組與非感染組比較胰島素的用量約增加18％,目 的,比較連續(xù)皮下胰島素注射（CSII）和多次皮下胰島素注射（MDI）在肥胖2型糖尿

20、病病人中應(yīng)用,分 組,CSII肥胖組206例MDI肥胖組180例非肥胖2型糖尿病228例,一般資料,一般資料,結(jié) 果,達標時間：CSII肥胖組6.20±2.12d MDI肥胖組7.22±2.17d* 單位體重的胰島素用量： CSII肥胖組0.70±0.15 IU/Kg/d

21、 MDI肥胖組0.74±0.20 IU/Kg/d* CSII非肥胖組0.61±0.23 IU/Kg/d **,肥胖組治療前和治療10天后血糖情況比較,相關(guān)性分析,血糖達標時胰島素日總量 ：PPG（r=0.288，p=0.022），HbA1c (r=0.210 p=0.035), BMI (r=0.431, p=0.001)，WHR (r=0.455，p=0.

22、001) 達標天數(shù) ：FPG（r=0.274，p=0.019），PPG（r=0.311，p=0.010）,結(jié) 論,在肥胖的2型糖尿病病人的治療中CSII能在單位胰島素用量更低的情況下更快、更有效的控制血糖，從而減少了加重胰島素抵抗和體重增加的風(fēng)險,,DKA早期：用CSII還是CVII更合理？,兩組患者前5天血糖比較,兩組患者胰島素用量比較,結(jié) 論,DKA早期，CSII治療：患者血糖更穩(wěn)定于目標血糖水平全天血糖的波動幅度減輕