胰島素臨床合理應(yīng)用y

1、胰島素臨床合理應(yīng)用,,內(nèi)容提綱,一、胰島素起始時(shí)機(jī)---盡早達(dá)標(biāo),惠及長遠(yuǎn)二、胰島素治療方案---個(gè)體化方案，全面獲益三、臨床病歷分析,中國糖尿病患者數(shù)據(jù)驚人,Ningguang,J AMA. 2013, 310: 948,中國成年人50%以上是糖尿病后備軍,,大量臨床研究證實(shí),盡早血糖達(dá)標(biāo),減少并發(fā)癥發(fā)生率,長期獲益,早期強(qiáng)化治療,,β細(xì)胞功能保護(hù),,,,胰島素早期強(qiáng)化治療有助于β細(xì)胞功能恢復(fù)和維持,不同治療方式治療前后及1

2、年后胰島素急性反應(yīng)的對照,Jianping Weng & Yanbing Li,et al.Lancet 2008,371:1753-1760,新診斷患者采用胰島素強(qiáng)化治療更持久改善急性胰島素應(yīng)答,Weng JP, et al. Lancet 2008; 371: 1753–60.,CSII：胰島素泵 MDI：多次皮下胰島素注射 OHA：口服降糖藥物*急性胰島素應(yīng)答：反映早相胰島素分泌功能，用來評估β細(xì)胞功能的常用指

3、標(biāo)#完全緩解定義為降糖達(dá)標(biāo)(FPG＜6.1mmol/L且PPG<8mmol/L)后，采用非藥物治療FPG＜7.0mmol/L且PPG＜10.0mmol/L,,血糖控制-盡早達(dá)標(biāo),長期獲益,HbA1c每降低約1%，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Stratton IM, et al. BMJ 2000;321.,中風(fēng),心梗,糖尿病相關(guān)死亡,截肢,微血管并發(fā)癥,胰島素是最有效的糖尿病降糖藥物,Nathan DM.Dabetes Care

4、2009;32:193-203,2009ADA/EASD 共識,1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需要終生胰島素替代治療；新診斷的糖尿病與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物；病程中出現(xiàn)無明顯誘因體重下降的患者。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥治療基礎(chǔ)上血糖控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，可以考慮起始胰島素治療；,如何把握胰島素的起始治療（一）,郭曉蕙等,《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》，2011

5、年版,以下情況應(yīng)該給予胰島素治療：,急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（酮癥酸中毒 高滲昏迷等)；應(yīng)激情況（感染、外傷、手術(shù)等）；嚴(yán)重合并癥（如冠心病、腦血管病等），肝腎功能不全；妊娠,郭曉蕙等,《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》，2011年版,特殊情況下的胰島素治療：,如何把握胰島素的起始治療（二）,中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿），2013年版,遵循胰島素治療路徑（一）,中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿），2013年

6、版,遵循胰島素治療路徑（二）,小 結(jié),胰島素早期強(qiáng)化治療有助于β細(xì)胞功能恢復(fù)及維持;血糖盡早達(dá)標(biāo)有利于顯著降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率；合理把握胰島素起始時(shí)機(jī)，有利于患者血糖盡早達(dá)標(biāo)、惠及長遠(yuǎn)。,內(nèi)容提綱,一、胰島素起始時(shí)機(jī)---盡早達(dá)標(biāo),惠及長遠(yuǎn)二、胰島素治療方案---個(gè)體化方案，全面獲益三、臨床病歷分析,基礎(chǔ)胰島素治療方案,《中國2型糖尿病防治指南》征求意見稿，2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,甘舒霖N,基礎(chǔ)胰島素劑

7、量調(diào)整,療效評估：三個(gè)月檢測HbA1c。,預(yù)混胰島素治療方案,,《中國2型糖尿病防治指南》征求意見稿，2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,預(yù)混胰島素劑量調(diào)整,療效評估：基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)后三個(gè)月及六個(gè)月檢測HbA1c。,,餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素,根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三 餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1 ～ 4 U，直到血糖達(dá)標(biāo),,每日3次預(yù)混胰島素類似物,根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行

8、胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo),,胰島素泵治療,1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者,,,胰島素強(qiáng)化治療,持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII),多次皮下注射胰島素,《中國2型糖尿病防治指南》征求意見稿，2013版,,強(qiáng)化胰島素治療方案,《中國2型糖尿病防治指南》征求意見稿，2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,甘舒霖N,甘舒霖R,甘舒霖R,甘舒霖

9、R,強(qiáng)化胰島素方案中劑量調(diào)整,療效評估：基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)后三個(gè)月及六個(gè)月檢測HbA1c。,根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前中效胰島素劑量,根據(jù)三餐前的胰島素用量,通常先對最高餐前血糖值相關(guān)的 胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整，先根據(jù)餐 前血糖調(diào)整胰島素劑量。,若餐前血糖均達(dá)標(biāo)、再根據(jù)餐后血 糖調(diào)整餐前調(diào)整胰島素劑量。,各種胰島素治療方案的特點(diǎn),《成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識》,,成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識，2013年版,如何制定

10、個(gè)體化胰島素治療方案（一）,高血糖治療路徑,Standards of Medical Care in Diabetes，ADA2014,如何制定個(gè)體化胰島素治療方案（二）,預(yù)混人胰島素與預(yù)混胰島素類似物療效相當(dāng),在2型糖尿病患者中預(yù)混人胰島素與預(yù)混門冬胰島素的療效比較,CADTH,Volume 2, Issue 2 January 2008,,預(yù)混人胰島素與預(yù)混胰島素類似物 總體低血糖風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng),在2型糖尿病患者中預(yù)混人胰島素與預(yù)混

11、門冬胰島素低血糖安全性比較,CADTH,Volume 2, Issue 2 January 2008,人胰島素使用基本沒有限制,（《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》2009年版）,胰島素：動物源胰島素注射液（短效、中效、長效和預(yù)混）：400單位；,胰島素：重組人胰島素注射液（短效、中效和預(yù)混30R）：300單位、400單位。,《國家基本藥物目錄》2012年版,人胰島素進(jìn)入《基本藥物目錄》,甘舒霖的發(fā)展史即中國的人胰島素發(fā)展史,甘舒

12、霖®中國人群的藥代藥動學(xué)研究,研究方法：血糖胰島素鉗夾方法研究藥物：甘舒霖®R、甘舒霖®N、甘舒霖®R、40/60混合重組人胰島素注射液觀察指標(biāo)：血糖、胰島素和C肽研究單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院臨床藥理研究中心,Data: Unpublished,甘舒霖®在中國人群的藥代動力學(xué)參數(shù),平均血藥濃度—時(shí)間曲線,甘舒霖®能有效降低中國人群的血糖,平均葡萄糖輸注率（G

13、IR）--時(shí)間曲線,平均葡萄糖輸注率（GIR）--時(shí)間曲線顯示對胰島素的降糖作用,甘舒霖原料藥車間通過歐盟GMP認(rèn)證,標(biāo)志著“重組人胰島素”甘舒霖原料藥的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量體系 完全達(dá)到歐盟標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)志著中國人自主研發(fā)的“重組人胰島素”甘舒霖已經(jīng)完全具備 國際領(lǐng)先的競爭實(shí)力。,,甘舒霖---品質(zhì)獲國際認(rèn)證，出口海外,甘舒霖®已經(jīng)出口到歐洲、美洲、亞洲等地區(qū)的20多個(gè)國家，品質(zhì)得到國際認(rèn)證。,甘舒霖海外注冊證書,小結(jié),作為發(fā)

14、展中國家，醫(yī)療資源仍相對匱乏，為患者制定胰島素治療方案時(shí)需要綜合考慮經(jīng)濟(jì)、有效、安全諸多因素；人胰島素在醫(yī)保使用中不受限制、并且進(jìn)入《基本藥物目錄》，有助于減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；人胰島素和類似物比較有效性、安全性相當(dāng)，經(jīng)濟(jì)性方面更有優(yōu)勢，選用人胰島素將更有利于患者在“經(jīng)濟(jì)、有效、安全”方面全面獲益。,內(nèi)容提綱,一、胰島素起始時(shí)機(jī)---盡早達(dá)標(biāo),惠及長遠(yuǎn)二、胰島素治療方案---個(gè)體化方案，全面獲益三、臨床病歷分析,患者，男，3

15、4歲，因口渴、乏力2月余門診就診。既往: 體健，不控制飲食，不運(yùn)動。不吸煙家族史：母親患2型糖尿病。體格檢查：身高173CM，體重80KG，BMI 26.7 腹圍91cmBP130/70mmHg，HR72次/分，心肺無異常。,臨床病例(1),HbA1C11.1%，OGTT實(shí)驗(yàn)結(jié)果見下表1;肝腎功能正常，血脂Chol6.28mmol/L, TG2.78mmol/L, HDL-c 0.76mmol/L, LDL

16、-c3.41mmol/L；尿常規(guī)Glu(3+),KET(-) 蛋白-糖尿病GAD抗體陰性；心電圖、眼底、頸動脈彩超、雙下肢動脈彩超檢查正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷：,2型糖尿病 血脂異常,胰島素治療經(jīng)過,（餐前為甘舒霖R,睡前為甘舒霖N）,治療體會,該患者為初診DM,空腹11.1mmol/l,HbA1c 11%,并且有口渴、乏力癥狀，因此采用強(qiáng)化治療控制高血糖。要求患者進(jìn)行飲食及運(yùn)動治療，保證每日運(yùn)動30分鐘，開始時(shí)快走，2月后

17、慢跑；未出現(xiàn)低血糖及非低血糖不良事件；治療第13周，患者空腹及三餐后2H血糖均達(dá)標(biāo), HbA1C7.0%。改為甘舒霖N加口服的治療方案。,患者，男性，58歲，血糖增高15年，視力減退1年余。 15年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖高到醫(yī)院復(fù)查確診2型糖尿病控制飲食及口服降糖藥治療，近一年服“瑞格列奈2mg,tid，阿卡波糖100mg,tid”半年前復(fù)查發(fā)現(xiàn)糖尿病眼底病變，糖尿病腎病。既往患高血壓病8年，服用安博維300mg,qd，氨氯

18、地平10mg,qd。 體格檢查：身高170CM，體重60KG，腹圍80CM BP140/75mmHg,心肺無異常。,臨床病例(2),實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)Glu(2+),KET(-) 蛋白++ 微量白蛋白256mg/24h 生化：肝功能正常、血脂Cho l6. 4mol/L, TG2.78mmol/L, HDL-c 0.77mmol/L, LDL-c3.21mmol/L；BUN9.9mmol/L； 肌酐100umol/l

19、糖化HbA1c：9.2%；下肢動脈彩超示動脈粥樣硬化；眼底檢查：視網(wǎng)膜微血管瘤，點(diǎn)狀出血斑，動脈變細(xì)， 棉絮狀白斑。心電圖正常。,診斷：,1、2型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病 糖尿病腎病 血脂異常2、高血壓病,胰島素治療經(jīng)過,（注射預(yù)混人胰島素甘舒霖30R）,治療體會,患者環(huán)衛(wèi)工人，為2型糖尿病合并并發(fā)癥的中老年人，服“瑞格列奈2mg,tid，阿卡波糖100mg,tid”近半年血糖控制不佳，因此給予