醫(yī)藥衛(wèi)生抗生素臨床合理應(yīng)用

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,政策法規(guī),l     我國《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》已出臺l     另已出臺《合理應(yīng)用抗菌藥物管理辦法（試行）》有河南省、北京軍區(qū)　浙江省等l      標(biāo)準(zhǔn)治療指南l      合理用

2、藥標(biāo)準(zhǔn)處方l 聯(lián)合用藥準(zhǔn)則,一.抗菌藥物應(yīng)用基本原則,1.普遍原則劑量適當(dāng)，療程應(yīng)足夠 能口服不打針，能肌注不靜注，能窄譜不 廣譜，能低級不高級，能一種不幾種聯(lián)用 聯(lián)合使用必須有嚴(yán)格指征（應(yīng)能起協(xié)同和相加作用）及時停藥盡量不局部或粘膜給藥,2.抗菌藥物使用時間應(yīng)用原則,（1）抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72 小時，重癥一般觀察48小時后，可進(jìn)行必要 的藥物品種與方案的更替。,（2）抗菌藥物的用藥療程,一

3、般感染疾病在癥狀體征消失后，可考慮在72小時內(nèi)停用，特殊感染按 特定療程執(zhí)行。  手術(shù)視野潔凈但術(shù)中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、 口腔、頜面外科等手術(shù)，原則上使用抗菌藥物不超過48小時。 對開放性創(chuàng)傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的手術(shù)，圍手術(shù)期可依病情發(fā)展按抗菌藥物使用原則用藥，一般術(shù)后用藥為48～72小時，藥物選用按治療用藥方案進(jìn)行。 圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程越短越好。于術(shù)前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開

4、始時靜脈給藥，手術(shù)超過3小時時可加用一次。術(shù)后按上述原則用藥。,3.抗菌藥物的聯(lián)合治療原則,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物適用于下列情況，且以二聯(lián)為宜，一般宜采用 廣譜+窄譜的聯(lián)用方式。,l  致病菌不明的嚴(yán)重感染。 l  單一藥物不能有效控制的混合感染。 l  單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。 l  單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染。 l  聯(lián)合

5、用藥能夠使毒性較大藥物的劑量減小。l 需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病。,4. 其他,l   對接受抗菌藥物治療的病人，均應(yīng)密切觀察藥物療效、毒副作用，并應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。對較長時間使用抗菌藥物的病人，更應(yīng)重視細(xì)菌動態(tài)變化和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。l    醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅締挝徊≡冞w，耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物品種應(yīng)用情況，進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用

6、品種的干預(yù)，包括限用、暫停用和輪換等有計(jì)劃性的保護(hù)措施。 l    提倡選用口服給藥途徑。病情允許時，抗菌藥物應(yīng)該由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。l  使用毒副作用大的抗菌藥物（如氨基糖苷類、萬古霉素等）時，有條件者應(yīng)進(jìn)行體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測提高用藥安全性。,5.抗菌藥物分線管理原則,（1）抗菌藥物分線原則 第一線藥物：療效肯定、副作用小、價格合理、貨源充 足的抗菌藥物，

7、依臨床需要使用。 第二線藥物：療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較 昂貴的藥物，應(yīng)控制使用。 第三線藥物：療效好、價格昂貴或近期研制出的保留抗 菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。,下列情況可直接使用二線以上藥物進(jìn)行治療，但當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證實(shí)第一線藥物有效時仍應(yīng)使用第一線藥物。      感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；

8、④臟器穿孔者；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥嚴(yán)重的蜂窩組織炎；⑦重度燒傷及其他重癥感染者。 免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學(xué)療法；③WBC<1×109/L或中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；④艾滋病病人。,（2）抗菌藥物分線使用管理,,,二.抗菌藥物的合理應(yīng)用,1. 不同抗菌藥物抗菌活性比較,表2 青霉素類,表3 頭孢菌素類抗菌譜,1.不同抗菌藥物抗菌活性比

9、較,表4 第一代頭孢,1.不同抗菌藥物抗菌活性比較,表5 第二、三代頭孢,1.不同抗菌藥物抗菌活性比較,1.不同抗菌藥物抗菌活性比較,表6 第四代頭孢 頭孢四代（頭孢吡肟）廣譜，四代，對綠膿有效；對廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力小，膜穿透強(qiáng)；對金葡、腸桿菌與枸櫞酸桿菌作用強(qiáng)；T1/2β2h，蛋白結(jié)合率<5%;每日2~4g，分2次；主要用于耐三代頭孢菌素的菌株（G-為主）所致感染。,,,,表7 β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶

10、抑制劑復(fù)合制劑抗菌譜,1.不同抗菌藥物抗菌活性比較,1.不同抗菌藥物抗菌活性比較,表8 碳青霉烯類,1.不同抗菌藥物抗菌活性比較,表9 常用氨基糖甙類抗菌藥物抗菌譜,1.不同抗菌藥物抗菌活性比較,表10 氟喹諾酮類,2、抗菌藥物在不同組織中的濃度特點(diǎn) （表11）,,3、腎功能不全病人抗菌藥物品種選擇（表12）,4、肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇（表13）,5、新生兒使用

11、抗菌藥物后可能引起的不良反應(yīng) （表14）,6、妊娠期抗菌藥物選用參考（表15）,7、抗菌藥物在乳汁中的濃度 （表16）,三、臨床使用中比 較常見的問題,1、劑量問題 2、使用方法問題 3、超規(guī)格問題 4、藥物使用時間過長問題 5、抗菌藥物聯(lián)合用藥問題 6、培養(yǎng)+藥敏問題 7、典型病例分析,1.劑量問題,超劑量使用最大劑量使用 劑量調(diào)整,（1）超劑量使用,,,（2）最大劑量使用,對住院患者用藥劑量的調(diào)查

12、中發(fā)現(xiàn)， 許多患者不論病情嚴(yán)重程度如何， 其用藥劑量均為最大劑量。,（3）劑量調(diào)整,一些老年患者，本身的腎功能下降，但在臨床給藥（特別是經(jīng)腎排泄的藥物）時，似乎并未考慮調(diào)整劑量，而是按正常腎功能成人的最大劑量給藥。,2.使用方法問題,（1）濃度依賴型和時間依賴型 （2）長半衰期藥物,（1）濃度依賴型和時間依賴型,青霉素類和頭孢菌素類屬于時間依賴型抗菌藥物，需要長時間維持一定的血藥濃度，而且大都半衰期較短，因此最好多次分劑量給藥

13、（2～3次，甚至4次），但臨床上一般都是按一日2次給藥，影響療效。,（1）濃度依賴型和時間依賴型,氨基糖甙類和喹諾酮類屬于濃度依賴型抗菌藥物，對G-和G+均存在抗菌藥物后效應(yīng)，這類藥物的作用效果與總劑量有關(guān)，給藥方案重點(diǎn)在提高血藥峰濃度，當(dāng)它們的血峰濃度超過8-10倍的MIC時，使其耐藥菌株的形成受到破壞，且一天1次給藥效果較好，而且可以降低腎毒性和耳毒性。經(jīng)我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床上對于氨基糖甙類一般都一日1次給藥（也有少數(shù)一日

14、2次），對于喹諾酮類一般是一日2次。,（２）長半衰期藥物,阿奇霉素的半衰期約為３７小時，用于成人感染治療時總劑量為1.5g，分三次服用，每日一次服用0.5g，但臨床有時實(shí)際用法為0.25g×Bid ,或總劑量超量；頭孢曲松的半衰期為8小時，而且β-內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，要求每12小時1次給藥，但臨床給藥間隔遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于12小時。,３. 超規(guī)格問題,(1)二線用藥用于一線 (2)忽視序貫療法（替代療法）,(1) 二線用

15、藥用于一線,第三代頭孢菌素類+酶抑制劑復(fù)合制劑廣泛使用，使得本該用于三線的藥物用于一線，這會造成耐藥菌株增多，而且資源浪費(fèi)。如急性胰腺炎患者抗菌藥物的使用中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)做為二線使用的三代頭孢菌素用于一線治療為數(shù)不少。,(2)忽視序貫療法（替代療法）,在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，不少患者自入院開始至出院，始終使用同一種抗菌藥物，而且都是靜脈給藥，即沒有采用序貫療法也沒有采用替代療法。,4. 藥物使用時間過長問題,（1）手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物 （2）炎

16、癥指標(biāo)消失抗菌藥物依然 長時間使用（>3天）,(1)手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物,手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物一般在術(shù)前0.5-1小時內(nèi)靜脈給藥，盡量選擇窄譜殺菌的抗菌藥物，采用單次給藥法覆蓋感染危險期，如手術(shù)時間長則追加一次，易達(dá)到預(yù)防用藥的目的。但我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多患者在手術(shù)前2-3天，甚至>5天就給抗菌藥物，而且大多二聯(lián)給藥。,(2)炎癥指標(biāo)消失抗菌藥物依然 長時間使用,不少患者在體溫和血象指標(biāo)正常三天后，依然繼續(xù)給

17、予抗菌藥物，而依據(jù)抗菌藥物應(yīng)用原則>3為合理，4～6天為基本合理，≥7為不合理。,5.聯(lián)合用藥問題,（1）聯(lián)合用藥過多 （2）聯(lián)合用藥不當(dāng),（1）聯(lián)合用藥過多,抗菌藥物聯(lián)合治療，可望獲得協(xié)同作用，原則上限于2種藥物聯(lián)用，但在我們對急性胰腺炎住院患者和慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石（膽囊切除手術(shù)）病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)分別有19.1%和52.3%的患者是3聯(lián)或3聯(lián)以上用藥。,（2）聯(lián)合用藥不當(dāng),在聯(lián)合用藥中若聯(lián)合不當(dāng)會出現(xiàn)拮抗作用，如泰能與