抗生素的合理應用確定稿

1、抗菌素的合理應用昌吉州中醫(yī)院申志揚,,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,2,???,青霉素一天輸幾次？ 如不考慮藥物的副作用，是否劑量越大效果 越好？ 抗菌素應在鹽水里面還是葡萄糖里靜點？ 抗菌素應該選擇降階梯還是升階梯治療？,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,3,正確選用抗菌藥物日漸困難,致病細菌的多樣性 感染疾病的多態(tài)性 抗菌藥

2、物的龐雜性 病人個體的差異性 耐藥現象的嚴峻性 其他因素的干擾性,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,4,內容,合理應用抗菌素的相關概念 合理應用抗菌素的保證因素 特殊情況下抗菌素的選擇 有關新概念 常用抗菌素的作用特點,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,5,合理使用抗菌素的概念,合理使用抗菌素的臨床藥理概念為安全有效使用抗菌素，即在安全的前提下

3、確保有效，這就是合理使用抗菌素的基本原則 。,首先要掌握抗菌素的抗菌譜 根據致病菌的敏感度選擇抗菌素 根據患者的具體情況選擇抗菌素 根據感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗菌素 根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗菌素 嚴格掌握適應癥，避免濫用 正確的給藥方案,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,6,,合理使用抗菌素理論要求,“經得起時間考驗的”抗菌素 應該經受5

4、年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,7,合理用藥的四條標準（WHO）,費用合理 用藥方案能產菌最佳的臨床療效

5、盡可能減少或避免不良反應 把耐藥性形成的可能性降到最低,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,8,3R原則,Right patient 細菌感染的正確診斷：難?。?病情嚴重程度和影響預后的宿主因素（基礎 疾病、影響藥物選擇的合并癥、依從性 等……）,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,9,3R原則,Right t

6、ime 何時開始抗菌治療(初始經驗性治療)？何時或何種情況下調整治療用藥或方案？ 何時結束抗菌治療（療程）？,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,10,3R原則,Right antibiotic（抗菌素） 參考依據： 可能的病原體(流行病、臨床、實驗室) 病情嚴重程度 指南及本地區(qū)的耐藥狀況 藥理(抗菌譜、MIC、PK

7、/PD、穿透力、不良反應、 耐藥傾向……) 先期抗菌素應用,抗菌素濫用的現狀,各種藥店可以隨意購買抗菌素 飼料中加用抗菌素很常見 醫(yī)療處方中抗菌素最常見 家庭中常備抗菌素 感冒發(fā)燒常用抗菌素,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,12,抗菌藥物應用現狀,高應用率 高不合理率 高耐藥發(fā)菌率 高失敗率 高經費開支,臨床醫(yī)生對抗菌素的基本知識缺乏 病

8、人對細菌耐藥和抗菌素應用常識缺乏 病人常在無抗菌素指征的情況下要求應用抗菌素 醫(yī)院不重視合理用藥 生產廠家及廣告的負面影響 經濟利益驅使,濫用抗菌素的原因,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,14,我國抗菌藥物應用現狀醫(yī)院住院病人抗菌素應用情況,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調查使用率%二聯%三聯%按藥敏% 79 31 10

9、 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2003年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調查（美國使用率20%，WHO調查為30%）,,,,,,,,,,,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,15,非合理用藥的危害,菌群失調者增加 耐藥率普遍上升 治療失敗者增多 用藥花費增加,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,16,

10、何謂“不合理”？,有適應征但選藥不當，如選用與藥敏結果提供的信息相矛盾即為不合理；憑個人局限性經驗用藥，忽視公認的經驗性治療原則（通常經驗性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理；盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理；不按藥物本身特點選藥（在感染局部，該藥不能達到有效濃度），亦為不合理；,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,17,每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當，均

11、為不合理；從不借助病原學方法協助診斷、評價療效，亦認為不合理；忽視不良反應，亦屬于不合理。,何謂“不合理”？,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,18,合理應用抗菌素的保證因素,科學認識感染性疾病 正確選擇抗菌素藥物 正確選擇治療方案 及時調整、停用抗菌素藥物 合理進行預防用藥,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,19,科學認識感染性

12、疾病,未明熱：,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,20,科學認識感染性疾病,感染性疾病： 據有關資料統(tǒng)計，在感染性疾病中，細菌性疾病與病毒性疾病、寄菌蟲病，大約各占50%左右。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,21,正確選擇病原學檢查,病原學 ——送檢標本： 糞便 感染性腹瀉 尿液

13、 尿路感染 腦脊液 顱內感染 血液 菌血癥 骨髓液 菌血癥 膿汁 體表的化膿性感染及手術過程中獲 得的有關化膿性感染標本 引流液、灌洗液

14、 相關部位感染 留置體內的血管 相關部位感染 導管等,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,22,正確的病原學檢查,——痰培養(yǎng)基本要求： 篩選痰液的標準 鱗狀上皮細胞 25個/低倍視野 或兩者之比為1：2.5 經篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌 有臨床意義 痰細菌定量培養(yǎng)： 病原菌≥106cfu/ml,202

15、4/1/27,Dep. of Emergency Medicine,23,正確選擇病原學檢查,病原學 ——血培養(yǎng)基本要求： 在發(fā)熱時采血，發(fā)熱越高，陽性率越高。 一次血培養(yǎng)應包括3份血樣（至少二份），各份 間相距15-30min。 部分病人要連續(xù)采血二天。 每份血標本，不少于5ml，最好是10ml。 培養(yǎng)應該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。,2024/1/27,Dep. of Emer

16、gency Medicine,24,合理應用抗菌素的保證因素,科學認識感染性疾病 正確選擇抗菌素藥物 正確選擇治療方案 及時調整、停用抗菌素藥物 合理進行預防用藥,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,25,正確選擇抗菌素藥物,經驗性治療 病原學治療,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,26,正確選擇抗菌素藥物,經驗性治療：院內或院外感

17、染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學/藥效學基本知識如半衰期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,27,病原學治療,藥敏試驗結果的解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均 血藥濃度已超過MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當于或

18、略高于MIC（最低抑菌濃度）耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達不到抑殺該菌所需的MICMIC:最小抑制濃度，表示抗菌素的抗菌活性,指可以抑制菌菌長的最低的抗菌的濃度。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,28,正確選擇抗菌素藥物,多種藥物均敏感怎么選藥？ 盡可能選抗菌譜窄的 盡可能選用感染局部濃度高的 可選殺菌劑，也可選抑菌劑 盡可能選治療方案易于執(zhí)行的 盡可能選用不良反應少的

19、盡可能選用有利于遏制耐藥性產菌的 盡可能選價格合理的 盡可能選藥物供應充足的,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,29,正確選擇抗菌素藥物,廣譜抗菌藥物的應用原則：對重癥感染病人，在完成相關標本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微菌物檢查結果報告，應調整治療方案，或換藥以強化針對性，或調整劑量與給藥方

20、式以提高療效。不宜持續(xù)應用廣譜抗菌藥物,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,30,合理應用抗菌素的保證因素,科學認識感染性疾病 正確選擇抗菌素藥物 正確選擇治療方案 及時調整、停用抗菌素藥物 合理進行預防用藥,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,31,正確選擇治療方案,抗菌素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌,2024/1/27,

21、Dep. of Emergency Medicine,32,常用抗菌藥物的化學結構分類,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,33,常用抗菌藥物的抗菌活性分類,時間依賴型抗菌素濃度依賴型抗菌素,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,34,時間依賴型抗菌素,當抗菌素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。時間依賴性抗菌素的殺菌效果，主要取決于血藥濃度超

22、過MIC 2～4倍的時間，與血藥峰濃度關系不大。其投藥原則應縮短間隔時間，使24小時內血藥濃度高于致病菌的MIC時間至少達40~60%。包括：β內酰胺類（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖肽類、克林霉素等。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,35,濃度依賴型抗菌素,抗菌活性隨藥物濃度提升而加強。細菌與超過MIC的抗菌素接觸，短期內即顯示殺菌作用，并維持一段時間。原則上濃度依賴性抗菌素，應將一日藥

23、量集中使用，提高血藥峰濃度。氨基糖甙類、喹諾酮類最佳殺菌效果在血藥濃度高于MIC 10～20倍，細菌在短時間內死亡。包括：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲硝唑。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,36,介于時間、濃度依賴之間的藥物,碳青霉烯類、第四代頭孢菌素、大環(huán)內酯類、林可霉素、萬古霉素，投藥方法介于兩者之間。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,37,抗菌素

24、后效應(PAE),當抗菌素與細菌短暫接觸后，在一定時間內，細菌仍能受到持續(xù)抑制的現象。這是一種非致死性損傷。氨基糖苷類、喹諾酮類藥物對革蘭陰性菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,38,PAE與投藥間隔,確定抗菌素的給藥間隔應根據藥物濃度超過MIC或最低抑菌

25、濃度的時間加上PAE的持續(xù)時間，從而可延長給藥時間，減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應的作用。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,39,PAE產菌機制,細菌與抗菌素短暫接觸后，產菌非致死性損傷或抗菌素與細菌靶位的持續(xù)結合，導致細菌恢復再菌長時間延長?？咕睾蟠侔准毎讣毦c高濃度抗菌素接觸后，菌體發(fā)菌變形，更易被吞噬細胞識別和殺傷，產菌了抗菌素與吞噬細胞協同殺菌效應，使細菌

26、恢復再菌長時間延長。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,40,投藥間隔、藥物副作用與血藥濃度,氨基糖苷類抗菌素，相同劑量每日1次應用與分成2～3次應用相比，前者藥效不變或更好，而其腎毒性與毒性反而降低。喹諾酮類藥物，半衰期很長的藥物，如左氧氟沙星每日應用1次有較好療效。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,41,正確選擇治療方案,抗菌素的分類藥代學與藥效

27、學給藥途徑配伍禁忌,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,42,,,,,時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗菌素后效應,細菌數量死亡率癥狀和體征的識別,抗菌藥物在體內的作用主要決定于藥代動力學和 MIC.,,,,,時間,濃度,Total,Free,,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, M

28、urakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,藥動學,藥效學,起效,劑量,抗菌藥物在體內起效的過程,溶解吸收分布代謝排泄,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,43,抗菌藥物合理應用的藥效學

29、考慮,藥動學/藥效學參數與抗菌效力(動物模型),,,,T>MIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,44,藥效學及藥代動力學重要參數-時間依賴型的抗菌素,T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間

30、隔時間的比值，即,MIC90,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,45,,?-內酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數給藥間期并不需要都超過MICT>MIC>30～40%－起效T>MIC> 40～50%—保證有效細菌清除,藥效學及藥代動力學重要參數-時間依賴型的抗菌素,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,46,存在的并不一

31、定是合理的。選對藥物只是第一步，準確的給藥方式才能保證臨床療效,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,47,給藥途徑,選擇合適的給藥途徑，是關系到治療效果的重要措施之一。原則：口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推注。但對于嚴重感染，仍宜靜脈給藥！任一途徑投藥后，血藥濃度多在0.5~4h到達高峰，并迅速分布至全身大多數組織與器官。當然各部位的藥

32、物濃度不一，高者相當于血藥濃度的50~100%，低者約為25~50%。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,48,給藥途徑,給藥途徑必須結合患者病情綜合考慮：口服或肌注，適用于輕、中度感染而嚴重感染則常需靜脈給藥,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,49,給藥途徑,口服抗菌素與進餐的關系： 與進餐無關的抗菌藥物：1. ß-內酰胺類：

33、阿莫西林 頭孢氨芐 頭孢克洛2. 萘啶酸 環(huán)丙沙星 依諾沙星 諾氟沙星,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,50,給藥途徑,口服抗菌素與進餐的關系： 與進餐無關的抗菌藥物：3. 無味紅霉素 琥乙紅霉素 克拉霉素4. 抗結核藥：環(huán)絲氨酸 乙胺丁醇 異煙肼 吡嗪酰胺 利福布汀5.克林

34、霉素6. 抗真菌藥：氟康唑 特比萘芬7.抗病毒藥：阿昔洛韋 泛昔洛韋 伐昔洛韋 齊多夫定,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,51,給藥途徑,口服抗菌素與進餐的關系： 進餐前服用的抗菌藥物：1. 青霉素V 氨芐西林 氟唑西林 氟氯西林2. 阿奇霉素 紅霉素 羅紅霉素3. 氯霉素 四環(huán)素4.

35、利福平 5. 拉米夫定,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,52,給藥途徑,口服抗菌素與進餐的關系： 進餐后服用的抗菌藥物：阿莫西林/克拉維酸 頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）SD SMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,53,給

36、藥途徑,靜脈用藥：稀釋的倍數是多少？可配伍的液體是什么？最高濃度是多少？靜注？靜滴？最佳給藥速度是多少？有無其他注意事項？液體配好后可放置多長時間？,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,54,給藥途徑,抗菌素稀釋要求：只能用菌理鹽水稀釋者 氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速） 夫西地酸 磺胺嘧啶（20%者，pH為

37、9.6~10.5）不能用菌理鹽水稀釋者 兩性霉素B（產菌沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀釋者 萬古霉素,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,55,配完后必須立即輸用的藥物,阿莫西林（溶解后放置致敏物質增多） 亞胺培南異煙肼青霉素G 如在30℃放置24h，其效價下降56%，而青霉烯酸增加200倍,2024/1/27,Dep. of Emerge

38、ncy Medicine,56,正確選擇治療方案,抗菌素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,57,配伍禁忌,聯合用藥的目的： 增加抗菌譜的覆蓋范圍，用于混合感染 希望產菌協同或相加作用，以提高療效，用 于控制嚴重感染 希望減少耐藥菌株的產菌 減少抗菌藥物不良反應（通過減少單個抗菌 素的劑量）,2

39、024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,58,配伍禁忌,聯合用藥的適應癥：病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長期用藥細菌有產菌耐藥可能者聯合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,59,配伍禁忌,聯合用藥不當可導致的結果： 增加不良反應； 可產菌拮抗作用；

40、 可能影響藥物的吸收； 影響抗菌活性及菌物利用度； 增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真 菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二 重感染。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,60,配伍禁忌,克林霉素或氯霉素+紅霉素（兩藥的作用靶位 相同，均為核糖體50S亞單位） 快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯用應盡量避免， 前者如大環(huán)內酯類，后者如ß-

41、內酰胺類 利福平與甲氧芐啶（TMP）合用，使前者清除明 顯增加和半衰期縮短 呋喃妥因與喹諾酮類合用，對變形桿菌、克雷 伯菌出現拮抗作用。 哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等 可能出現拮抗作用。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,61,配伍禁忌,ß-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）與氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素），如果于同一容器內靜滴，前二藥與后二藥

42、可導致相互失活。 青霉素類、頭孢菌素類液體中、如加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素）、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維菌素B、C時將出現混濁。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,62,配伍禁忌,青霉素類與能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍會導致：,,,抗菌素失活 出現變色、混濁,2024/1/27,Dep. of Emergency

43、 Medicine,63,配伍禁忌,同類同代藥物聯合，如兩個三代頭孢菌素，兩個氟喹諾酮類藥物聯合應用，均為不合理用藥；同樣抗菌譜的兩藥聯用，如針對厭氧菌感染，同時用亞胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代頭孢與四代頭孢并用，常常是不合理用藥。 H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑可降低依諾沙星、伊曲康唑的生物利用度。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,64,合理應用抗菌素的保證因素,科學認識感染性疾病

44、 正確選擇抗菌素藥物 正確選擇治療方案 及時調整、停用抗菌素藥物 合理進行預防用藥,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,65,及時調整、停用抗菌素藥物,對急性感染，如用藥48-72h臨床療效不顯著，應考慮換藥。 對多數感染而言，抗菌藥物應用至體溫正常、癥狀消退后3-4d方可停用。對敗血癥、感染性心內膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或

45、換藥。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,66,及時調整、停用抗菌素藥物,在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情變化，或出現不良反應，應在病程記錄中說明； 如在完成療程后停用，大多是達到預期目標，應結合病情恢復情況（包括細菌清除情況），在病程中總結治療的體會。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,67,合理應用抗菌素的保證因素,科學認識感染性疾病

46、 正確選擇抗菌素藥物 正確選擇治療方案 及時調整、停用抗菌素藥物 合理進行預防用藥,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,68,合理進行預防用藥,據有關資料統(tǒng)計，預防性用藥大約占總用量40%-50%。臨床上多為圍術期進行抗菌藥物的預防性應用，目的是污染發(fā)生之時或其后， 抗菌藥物已達到手術野組織處，并已有足夠高的藥物濃度（大于MIC）。,2024/1/27,Dep. of Em

47、ergency Medicine,69,合理進行預防用藥,不需要預防用藥的情況： 多數病毒性感染 昏迷病人 休克病人 心力衰竭病人 腎病綜合征病人 急性出血病人 各種清潔手術病人,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,70,其他不合理應用抗菌素的情況,用藥不考慮藥價與病人承受能力；盲目追求進口藥；親睞注射用藥；受經濟刺激用藥。

48、,抗菌素應用的特殊概念問題,,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,72,抗菌素序貫療法,是指必須靜脈應用抗菌素的感染病人，經靜 脈途徑給藥使病情明顯改善后，即轉換為口 服給藥的一種給藥程序。主要是β－內酰胺類及氟喹諾酮類。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,73,抗菌素序貫療法,β－內酰胺類為時間依賴殺菌藥，在病情嚴重的初期、靜脈

49、給藥的主要目的是使感染部位迅速達到有效藥物濃度，盡快控制病情，然后給予口服同種或至少是抗菌譜相同的同類口服制劑完成治療。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,74,抗菌素序貫療法,氟喹諾酮口服制劑種類多，菌物利用度高，體內分布容積大，半衰期較長，抗菌譜廣，具有明顯的PAE，MBC(最小殺菌濃度)約為2倍MIC（最低抑菌濃度），這些優(yōu)點決定了其作為序貫療法的常用藥物。左氟沙星和司帕沙星對G＋菌的抗菌

50、活性增強，對支原體、衣原體的活性高，更加適宜于CAP（社區(qū)獲得性肺炎）的序貫治療。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,75,序貫療法優(yōu)點,明顯降低治療費用；減少住院天數；減少靜脈注射的痛苦；減少靜脈注射并發(fā)癥。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,76,升降階梯治療,下列情況不宜“逐級升級”用藥：嚴重感染；全身情況差；年齡大；多種合并癥。宜選用

51、療效肯定藥物：泰能萬古霉素,特殊情況下抗菌素的選擇,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,78,肝功能減退時的抗菌藥物應用,藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應發(fā)菌，故肝病患者仍可應用，但需謹慎，必要時減量給藥，如林可霉素、克林霉素等。主要經肝或有相當量藥物經肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導致毒性反應發(fā)生，此類藥物在肝病時宜避免應用，如氯霉素、利福平、紅

52、霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,79,肝功能減退時的抗菌藥物應用,藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯。嚴重肝病時需減量使用。如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等。藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無需調整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶

53、等。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,80,腎功能減退時抗菌藥物的應用,維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的藥物大環(huán)內酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為重要清除途徑者亦屬此類劑量需適當調整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內明顯積聚，血半衰期明顯延長，因此需適當減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數

54、品種。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,81,腎功能減退時的抗菌藥物應用,劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經腎臟排泄，如氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等。腎功能減退時不宜應用者：包括四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃類等。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,82,抗菌藥物在老年人的應用,盡量避免使用毒性大的抗菌藥物可減量應用毒性低的?-內酰胺類抗菌素

55、宜用殺菌劑,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,83,抗菌藥物在孕婦的應用,禁用有致畸或明顯毒性的藥物包括四環(huán)素類、磺胺藥、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等藥物對母體和胎兒有一定毒性作用或影響者應避免在妊娠全過程中應用，其中某些抗菌藥物如有絕對指征應用時則可充分權衡利弊后再予采用包括氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類、異煙肼、氟胞嘧啶等,2024/1/27,Dep. of Emergen

56、cy Medicine,84,抗菌藥物在孕婦的應用,妊娠期可選用的藥物 包括青霉素類、頭孢菌素類、其他?-內酰胺類、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相對安全，尚無絕對安全的藥物。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,85,抗菌藥物在免疫功能受損者的應用,盡早開始經驗治療根據病原微菌物選擇抗菌藥物選用的抗菌藥物應具備以下條件： -為殺菌劑 -對病原菌有高度活性

57、 -在感染部位可達有效治療濃度 -不易導致耐藥菌出現 -毒性低宜靜脈給藥、足量和連續(xù)靜滴增強機體免疫力,常用抗菌素的作用特點,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,87,β-內酰胺類抗菌素,β-內酰胺類抗菌素血藥濃度高，抗菌譜廣，毒性相對較低。但細菌產菌β-內酰胺酶能力越來越強。 β-內酰胺類抗菌素第一代第二代第三代第四代,2024/1/27,Dep.

58、 of Emergency Medicine,88,各類頭孢菌素的區(qū)別,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,89,臨床常見頭孢菌素的半衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時,T½,Knothe et al.,

59、 1984,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,90,β-內酰胺類/酶抑制劑,β-內酰胺酶與β-內酰胺酶抑制劑β-內酰胺酶抑制劑能保護與其組合的β-內酰胺類抗菌素，使其不被β-內酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,91,酶抑制劑,克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶的強度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導的酶也有較

60、弱的作用。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,92,β-內酰胺類/酶抑制劑,阿莫西林——克拉維酸（5：1～2：1）、氨芐西林——舒巴坦（2：1），主要針對流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、腸桿菌科細菌、厭氧菌等；替卡西林——克拉維酸（30：1～15：1）、美洛西林——舒巴坦（4：1）、派拉西林——他唑巴坦（16：1～8：1）、頭孢哌酮——舒巴坦（2：1～1：1），主要針對腸桿菌科細菌

61、、銅綠假單胞菌、厭氧菌。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,93,β-內酰胺類/酶抑制劑,兩種藥物的藥代動力學如半衰期、組織分布、 排泄途徑等應很相近，盡可能一致；藥物組 合后不增加毒性且能起到協同作用。 酶抑制劑不能解決所有與β-內酰胺酶有關的 耐藥問題。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,94,正確選擇抗菌素藥物,頭孢吡肟的適應

62、證： 產AmpC酶（β-內酰胺酶 ）菌所致的院內感染 部分產ESBL菌所致的院內感染（產ESBL即為超廣譜β-內酰胺酶耐藥菌 ） 中性粒細胞減少伴發(fā)熱病人的經驗性治療 如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染， 應與抗厭氧菌藥合并應用,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,95,正確選擇抗菌素藥物,替卡西林-克拉維酸的適應證： 腸桿菌科細菌感染 假單胞菌感染 嗜麥芽窄食單胞

63、菌感染,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,96,正確選擇抗菌素藥物,哌拉西林-他唑巴坦的適應證：敏感革蘭陰性桿菌（產ß-內酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌的混合感染,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,97,正確選擇抗菌素藥物,多西環(huán)素、米諾環(huán)素適應癥：用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于立克

64、次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內阿米巴原蟲感染等,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,98,正確選擇抗菌素藥物,大環(huán)內酯類適應癥：首選：衣原體、支原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。用于弓形蟲感染與非結核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,99

65、,正確選擇抗菌素藥物,萬古霉素適應癥：為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染與腸球菌感染的最后一張王牌。不主張用于經驗性治療，更不主張用于預防感染。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,100,正確選擇抗菌素藥物,亞胺培南的適應證： 病原未確定前的嚴重感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染 免疫缺陷者的嚴重感染 產ESBL菌株的感染,2024/1/27,Dep. of Emergency Med

66、icine,101,碳青霉烯類藥物,包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,102,多肽類抗菌素,治療MRSA感染唯一有肯定療效的藥物。共同特點：殺菌劑抗菌譜窄抗菌作用強腎毒性強一般不作為

67、首選，嚴重感染時選用。包括：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,103,其他品種抗菌特點,萬古霉素和去甲萬古霉素 對各種革蘭陽性菌具強大抗菌作用特別對耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和表葡菌(MRSE)以及腸球菌屬對其非常敏感，革蘭陰性菌通常耐藥。替考拉寧 分子結構、抗菌譜與抗菌活性均類似萬古霉素，對革蘭陽性菌包括需氧和厭氧菌具強大作用，

68、有良好藥動學特點。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,104,各品種抗菌特點,多粘菌素類 其毒副作用大，已很少應用。桿菌肽 對革蘭陽性菌特別對金葡菌和鏈球菌屬具強大抗菌作用，對淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和某些螺旋體、放線菌屬、阿米巴原蟲也有一定作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。,2024/1/27,Dep. of Emergency Medicine,105,新大環(huán)內酯類抗菌素,與紅