抗生素的分類及合理應(yīng)用

1、抗生素的分類及合理應(yīng)用,,,抗生素的作用機(jī)制,,,,,,,,1.阻斷細(xì)胞壁的合成 3.損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如β-內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽

2、 霉菌素

3、 5.阻斷RNA 2.阻斷核糖體參與蛋白合成DNA的合成 4.影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平、 如磺胺類、異煙肼、 素、紅霉素和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素

4、 乙胺丁醇 甲硝唑,抗生素的分類,?-內(nèi)酰胺類,青霉素類作用于革蘭陽性球菌和陰性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林，氟氯西林）廣譜青霉素（氨芐西林，阿莫西林）抗假單胞菌廣譜青霉素（替卡西林，哌拉西林）作用于革蘭陰性菌的青霉素（美西林，匹美西林，替莫西林）,抗生素的分類（一）,?-內(nèi)酰

5、胺類,表 臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性,頭孢菌素類一代：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐二代：頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢孟多三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢吡蘭,?-內(nèi)酰胺類,各種頭孢菌素的抗菌譜比較,各代口服頭孢菌素用法與劑量,頭霉素類 頭孢美唑、頭孢西丁碳青霉烯類 亞胺培南、美諾培南單環(huán)?-內(nèi)酰胺類 氨曲

6、南?-內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸、舒巴坦,?-內(nèi)酰胺類,氨基糖甙類 鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、 阿米卡星、奈替米星 喹諾酮類 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、司帕沙星、左氟沙星、曲氟沙星 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素 多肽類 多粘菌素、萬古霉素、替考拉寧、桿菌肽,抗生素的分類（二）,四環(huán)素類多西環(huán)素、米諾環(huán)素氯霉素類氯霉素、甲砜霉

7、素磺胺類磺胺甲惡唑(SMZ)、磺胺嘧啶(SD)、柳氮磺吡啶(SASP)利福霉素利福平、利福噴丁、利福定其他莫匹羅星,抗生素的分類（三）,抗生素的抗菌譜,?-內(nèi)酰胺類,青霉素類青霉素G主要針對革蘭陽性菌苯唑青霉素主要對產(chǎn)酶金葡菌氨芐青霉素對革蘭陽性和陰性菌均有效氧哌嗪青霉素對綠膿桿菌和厭氧菌有效替卡西林主要對革蘭陰性菌有效對假單胞菌有良好的抗菌活性,?-內(nèi)酰胺類,頭孢菌素類一代頭孢菌素主要

8、用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌、其他敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染二代頭孢菌素對革蘭陽性菌的作用相當(dāng)于或略遜于第一代頭孢菌素對革蘭陰性菌作用明顯比一代頭孢菌素強(qiáng)，而遜于三代頭孢菌素,?-內(nèi)酰胺類,頭孢菌素類三代頭孢菌素對革蘭陰性腸桿菌科有強(qiáng)大抗菌活性對革蘭陰性菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定四代頭孢菌素對酶穩(wěn)定，不易被破壞對細(xì)菌細(xì)胞壁的穿透性更強(qiáng)，和PBP（青霉素結(jié)合蛋白）的親和力更高對染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的?-內(nèi)酰胺酶的耐

9、受性好殺菌作用更迅速,?-內(nèi)酰胺類,頭霉素類有A，B和C三型，以頭霉素C的抗菌作用最強(qiáng)頭霉素C的抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的活性較強(qiáng)，對?-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較多數(shù)頭孢菌素為強(qiáng)碳青霉烯類對革蘭陽性和陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有很強(qiáng)抗菌活性對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定單環(huán)?-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南抗菌譜窄，僅對革蘭陰性菌有較強(qiáng)抗菌活性,?-內(nèi)酰胺類,?-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸廣譜抗生素，穩(wěn)定性較差對金葡菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶和廣泛存在于

10、腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、奇異變形桿菌等所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的?-內(nèi)酰胺酶有快速抑酶作用舒巴坦半合成?-內(nèi)酰胺酶抑制劑對金葡菌和多數(shù)革蘭陰性菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶有不可逆的抑制作用,氨基糖甙類,對需氧革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性部分品種對綠膿桿菌有效對革蘭陰性球菌作用較差對革蘭陽性球菌，不產(chǎn)酶金葡菌有作用具有抗菌后效應(yīng)（PAE）：PAE是指停藥后，抗生素在機(jī)體內(nèi)的濃度低于最低抑菌濃度MIC或者被機(jī)體完全清除，細(xì)菌在一段時間內(nèi)仍處

11、于持續(xù)受抑制狀態(tài)。,喹諾酮類抗生素,對革蘭陰性菌、陽性菌、支原體、沙眼衣原體及分支桿菌均有效第一代主要用于泌尿道感染如：萘丁酸 、吡哌酸第二代適用于腸道的革蘭陰性菌感染如：諾氟沙星、 氧氟沙星 、環(huán)丙沙星 第三代對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性加強(qiáng)如：司巴沙星 、妥舒沙星 、加替沙星第四代對革蘭陽性菌和厭氧菌有強(qiáng)大活性如：莫西沙星、 克林沙星,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,主要對革蘭陽性菌如金葡菌、表皮葡

12、萄球菌、鏈球菌等具有強(qiáng)大抗菌活性對革蘭陰性菌如流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌等敏感，對軍團(tuán)菌和彎曲菌高度敏感,多肽類,多粘菌素B、E對革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌作用對陽性菌無作用萬古霉素、去甲萬古霉素窄譜殺菌劑對革蘭陽性球菌有強(qiáng)大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首選藥物替考拉寧（壁霉素）抗菌譜與萬古霉素相似，抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素,甲硝唑,對革蘭陽性和陰性厭氧菌有極強(qiáng)的殺菌活抗厭氧菌作用僅次于亞胺培南厭氧菌對該品不易產(chǎn)生耐藥

13、性,四環(huán)素類,對革蘭陽性菌和陰性菌有效 包括：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、布氏桿菌、破傷風(fēng)桿菌和炭疽桿菌對立克次體、支原體、衣原體等敏感,氯霉素,廣譜抑菌劑對革蘭陰性菌作用較陽性菌強(qiáng)腸桿菌科細(xì)菌均對氯霉素較為敏感革蘭陽性菌如白喉?xiàng)U菌、李斯德菌屬等大多敏感而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當(dāng)耐藥。,林可霉素和克林霉素,抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、

14、丙酸桿菌等具良好抗菌活性對人型支原體和沙眼衣原體敏感,抗生素在特殊狀態(tài)患者中的應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人　新生兒 兒童　孕婦　哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全　免疫功能缺陷,老年人抗菌藥物藥理特點(diǎn),腎功能減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種

15、藥物，可能產(chǎn)生相互作用,老年人感染特點(diǎn),易發(fā)生細(xì)菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對困難,老年人抗菌治療,宜用毒性低、副作用少的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監(jiān)測經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/3－1/2注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應(yīng),小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn),小兒的生理特點(diǎn)藥物酶系

16、不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細(xì)胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多小兒患者用藥特點(diǎn)劑量宜低，按體重計算用量避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注,孕婦抗菌藥物藥理特點(diǎn),血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對宜增加對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒,一般應(yīng)避免使用,哺乳婦女抗菌藥物用藥特點(diǎn),授乳影響胎兒：磺胺、異煙肼、四環(huán)素、喹諾酮、紅霉

17、素類、甲硝唑安全：β-內(nèi)酰胺類哺乳期應(yīng)用抗菌藥物，原則上應(yīng)停哺乳,肝功能障礙時抗生素的選擇,某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎

18、排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。,肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,注：* 活動性肝病時避免應(yīng)用。,肝功能減退時適用的抗菌藥,b-內(nèi)酰胺類多粘菌類氨基糖苷類磷霉素萬古霉素類,比較安全,腎功能損害時抗生素的選擇,主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。對腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。

19、腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的 2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。,腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,注：* 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可從血肌酐值計算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。,CAP & HAP,1.社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期

20、內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③實(shí)變體征和（或）濕性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上⑤項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨

21、床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。2.醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia，NP），是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力