老年患者抗生素的合理應用

1、老年患者抗生素的合理應用,老年人用藥原則,,,,,,,,,,,,,,,,,受益原則,五種藥物原則,小劑量原則,老年人藥物不良反應（ADR）發(fā)生率高危害大，死亡率高老年人用藥必須權(quán)衡利弊,從小劑量開始，逐漸增量以獲得最大療效和最小副作用為準則去摸索每一位老年患者的最佳劑量,老年人用藥數(shù)目越多，ADR發(fā)生率越高用藥數(shù)目≤5種，ADR為4%，用藥數(shù)目＞5種，ADR為27%老年人用藥不要超過5種,老年人用藥原則,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,擇時原則,暫停用藥原則,及時停藥原則,發(fā)病前用藥有利于控制病情根據(jù)時間生物學和時間藥理學的原理選擇最合適的用藥時間進行治療,避免不必要的長期用藥凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑使用的藥物都應及時停藥,出現(xiàn)不適要考慮ADR的可能及時停藥，多數(shù)在數(shù)天-3周內(nèi)消失現(xiàn)代老年病學中最有用的干預措施之一,為什么要重視老年患者用藥？,社會人口老齡化加劇目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化趨勢據(jù)聯(lián)合國人口司2010年發(fā)布的《世界人

3、口老齡化(2009)》報告顯示，從1950年到2009年，全球范圍內(nèi)60歲以上和65歲以上人口所占比例已經(jīng)分別從8%和5%上升至11%和近8%。中國老年人的絕對數(shù)是世界第一位，近年來我國老年人均以高于3.2%的速度增長。2009年，我國60歲及以上人口已達1.67億，占全國總?cè)丝?2.5%，預計到2020年將達到2.43億。到2035年我國人口將進入老齡化高峰期，到2050年我國老年人將超過4億，約占全國人口的30%。,老年患者用藥

4、的特殊性用藥品種多而雜，易發(fā)生不良反應和相互作用。因所患多為慢性疾病，故用藥時間長，易導致藥物體內(nèi)蓄積而中毒，并損害肝、腎和造血系統(tǒng)功能。老年人各器官功能逐漸衰退，且由于生活環(huán)境和體質(zhì)的差別，對藥物用量個體差異大，耐受性低。因此，一般藥物應用時，要從最小劑量開始，逐漸加量，摸索出比較適合自己的劑量。,為什么要重視老年患者用藥？,抗生素是一類能抑制或殺滅引起感染的病原菌的特殊藥物,感染性疾病仍然是威脅人類健康的主要疾病，抗生素是臨床

5、上最常用藥物之一。它既要醫(yī)治細菌性感染，又要保護感染者及其體表和體內(nèi)的正常菌群，少受抗生素的影響。,7,抗生素分類,β內(nèi)酰胺類,氨基糖苷類,大環(huán)內(nèi)酯類,喹諾酮類,其他,青霉素類：青霉素G、苯唑西林、阿莫西林頭孢菌素類：頭孢氨芐、頭孢克洛 頭孢他啶、頭孢吡肟其他β內(nèi)酰胺類：頭孢美唑、氨曲南、亞胺培南,,,,,,,紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素,第一代：吡哌酸（臨床基本停用

6、）第二代：氟哌酸、氧氟沙星、環(huán)丙沙星第三代：左氧氟沙星第四代：莫西沙星,四環(huán)素類：四環(huán)素、強力霉素、米諾環(huán)素林可霉素類：林可霉素、克林霉素萬古霉素、利福平、磷霉素、磺胺類,慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素奈替米星、依替米星（MRSA有效）,時間與濃度依賴抗生素的區(qū)分,時間依賴,濃度依賴,時間/濃度,盡量延長給藥時間增加給藥間隔,給藥劑量決定療效減少給藥次數(shù),介于兩者之間,青霉素類第1、2、3代頭孢菌素類和氨曲南,氨基糖

7、苷類喹諾酮類,碳青霉烯類第4代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素萬古霉素,,,,,,,,汪復等。實用抗感染治療學。2005版Dominguez Mc et al. J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391,每6～8h給藥1次，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間使24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時間(T>MIC) 至少達到40-50%,,血清藥物濃度為MIC值的4-5倍時，殺菌作用即處于飽和狀態(tài)

8、增加劑量不能改善療效,,血液濃度(mg/L),1,10,0,24,12,時間(h),MIC,T > MIC,亞MIC濃度,PAE,時間依賴性抗菌藥物使用原則,,該類藥物呈濃度依賴性，且具有明顯的抗生素后效應(PAE)，其體內(nèi)細菌清除率和臨床有效率與AUC/MIC、Cmax/MIC呈正相關(guān),,血液濃度(mg/L),1,10,0,24,12,Cmax/MIC,AUC/MIC,MIC,T > MIC,亞MIC濃度,PAE,,Cma

9、x/MIC比率達8-10時細菌清除率可達90%以上,多次給藥血清濃度不會低于前次給藥的峰峰濃度,該類藥物的藥效動力學特征決定了較大劑量較少的給藥次數(shù)是最佳的給藥方法,王睿等。臨床抗感染藥物治療學。人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版。,濃度依賴性抗菌藥物使用原則,老年人免疫功能減退，多種疾病共存，非特異性或局部防御功能改變及蛋白-熱卡缺失，這些因素使之易受感染。常見感染途徑為呼吸道、泌尿道、膽道。藥物不良反應（ADR）隨年齡而增加：住院

10、患者中，年齡高于80歲的老年人不良反應發(fā)生率為25％，4l-50歲為11.8％，10-0歲3％。“藥害” 已成為危害老年人健康生活的一大問題，重視老年人群的安全用藥是非常有必要的。,為什么要重視老年人使用抗生素？,藥物反應差異↑,老年人對藥物的反應性,老年人各器官尤其是與藥物代謝、排泄密切相關(guān)的肝腎處于潛在性機能低下狀態(tài),其藥動學與青壯年相比有許多不同,直接或間接影響藥物療效。胃腸蠕動減弱且多伴有胃下垂，口服抗生素藥物進入腸道的時

11、間延遲,故使血藥最高濃度到來的時間推遲。飲食可影響藥物生物用度。四環(huán)素應飯前服用，不宜與乳制品及制酸藥，鐵劑合用。許多青霉素類藥物的口服制劑的生物利用度會被食物降低，合并用藥時可改變藥動學特性。,老年人合理使用抗生素的藥動學基礎,,肝臟是藥物代謝的主要場所,應考慮到老年人有潛在性藥物代謝衰退的特點兩性霉素B、林可霉素和磺胺類藥物可引起中毒性肝炎;大劑量四環(huán)素引起浸潤性重癥肝炎;利福平可造成膽紅素血癥;大環(huán)內(nèi)酯類和苯唑西林引起膽

12、汁瘀積性肝炎;頭孢菌素中的頭孢噻吩和頭孢噻啶,青霉素中的苯唑西林、氨芐西林等偶可引 起轉(zhuǎn)氨酶升高,機制不明。鏈霉素、四環(huán)素和兩性霉素B可引起肝細胞型黃疸。氯霉素、紅霉素、利福平、林可霉素、磺胺藥、四環(huán)素等應避免使用。 禁止使用兩性霉素B。美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢噻吩等, 嚴重肝病時減量慎用。,老年人合理使用抗生素的藥動學基礎,,腎臟是許多腎排泄型抗生素的主要消除途徑，老年人應用主要以原型從腎臟排泄的抗生素

13、如青霉素、雙氯西林、阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替芐西林、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢他啶、氨基苷類、磺胺類、喹諾酮類、萬古霉素、多粘菌素類抗生素時, 應考慮到潛在性腎功能降低的可能性。,老年人合理使用抗生素的藥動學基礎,老年人抗生素的應用,一般原則,注意肝腎毒性,密切觀察副作用,注意藥物之間的相互作用,老年人抗生素的應用,使用抗生素的基本原則與青壯年基本相同，但須牢記如下幾點:對老人的感染必須高度謹惕，特別是最近有認知與功能改變的表現(xiàn)

14、。查找感染源，選用恰當?shù)呐囵B(yǎng)方法分離致病菌。如病原菌不明，應開始使用經(jīng)驗治療。一旦懷疑細菌性敗血癥，就應立即使用抗生素。使用氨基糖苷類藥物應謹慎，并應根據(jù)個體患者調(diào)整劑量?？紤]藥物間互相作用，嚴密觀察副作用。根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和其他微生物學資料調(diào)整抗生素。,一般原則,老年人抗生素的應用,老年人具有免疫功能降低及組織器官功能退化的生理功能特點，應用抗生素時應避免肝腎損傷，使用時必須盡量減少用量，必要時監(jiān)測肌酐清除率。肝損害藥物如氯

15、霉素、磺胺類、氨芐西林酯化物、兩性霉素B、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氟康唑等，使用時隨時監(jiān)測肝功能并觀察不良反應，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量或更換為腎排泄的抗感染藥物。腎損害藥物如慶大霉素、氨芐青霉素、妥布霉素、萬古霉素、甲硝唑等藥物，盡量避免使用頭孢噻啶、呋喃妥因。,注意肝腎毒性,老年人因生理特點及藥動學特點，使用抗生素時易產(chǎn)生副作用，且其臨床表現(xiàn)不特異，往往被忽視，如聽力下降、耳聾、耳鳴、失眠、頭暈等，臨床上應仔細觀察副作用，以便及時采取

16、應對措施，保證患者身體健康和生命安全。,老年人抗生素的應用,密切觀察副作用,老年患者往往病情復雜，治療很少單一用藥，多種藥物治療時較多，多種藥物應用時應掌握藥物互相作用，避免藥物之間相互作用影響療效和加重副作用。,老年人抗生素的應用,注意藥物之間的相互作用,合理使用抗生素,在明確指征下選用適宜的抗菌素；采用適當?shù)膭┝亢童煶蹋赃_到殺死致病菌、控制感染；同時采取各種相應措施以增強患者的免疫力和防止不良反應的發(fā)生；尤其要注意避免細菌耐

17、藥性的產(chǎn)生。,不合理使用抗生素,選用對病原菌或感染無效、療效不強的藥物；量不足或過大；病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物；給藥途徑、方法不正確；發(fā)生嚴重性或過敏反應時繼續(xù)用藥；不確當?shù)穆?lián)合應用抗菌素；依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；無指征或指征不強的預防用藥；忽視療效/價格比。,中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測,參加單位上海華山醫(yī)院

18、上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院上海兒科醫(yī)院湖北同濟醫(yī)院廣州醫(yī)學院一附院上海市兒童醫(yī)院,安徽醫(yī)科大學一附院浙江邵逸夫醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院昆明醫(yī)學院一附院中國醫(yī)大一附院天津醫(yī)科大學總院四川大學華西醫(yī)院,2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)（84572株）,,2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在門急診和住院患者中的分布,住院患者（86.2％）（63184/84572）,門急診患者

19、（13.8％）（11634/84572）,,傷口膿液（9.8％）,,糞便標本（1.6％）,生殖道分泌物（2.1％）,,腦脊液（1.3％）,無菌體液（4.8％）,其他（3.3％）,,,,呼吸道標本（43.2％）,尿液標本（20.9％）,血液標本（13.1％）,2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)84572株臨床分離菌在各類標本中的分布,CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布,CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布,抗生素研究所,2013

20、年中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)論,治療耐藥革蘭陽性菌的重要藥物萬古霉素、利奈唑胺和達托霉素三足鼎立；萬古霉素被推薦用于幾乎所有部位感染； 利奈唑胺適應證亦被推薦用于眾多部位感染； 達托霉素推薦用于SSTI、BSI、IE 、骨關(guān)節(jié)感染，作為后來者，還有拓展空間； 替加環(huán)素位置靠后；,治療革蘭陰性菌感染的重要藥物多粘菌素：敏感率高；國內(nèi)暫無供應；不良反應；替加環(huán)素：抗菌譜廣，對腸桿菌科細菌、不動桿菌屬、MRSA、腸球菌屬、厭氧菌均有效

21、；對銅綠假單胞菌耐藥；治療耐藥菌感染的地位尚待確立：與碳青霉烯類等藥物聯(lián)合？；多西環(huán)素、米諾環(huán)素亦可用于鮑曼不動桿菌的聯(lián)合治療；哌拉西林-他唑巴坦與頭孢哌酮-舒巴坦：均對革蘭陰性菌、厭氧菌有效；不動桿菌宜選頭孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦對腸球菌屬有效、可進中樞，附加損害較少；氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星對腸桿菌科細菌（大腸埃希菌除外）、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌仍保持較好抗菌活性；莫西沙星對嗜麥芽窄食單胞菌更優(yōu)；這類藥物治療革蘭

22、陰性菌感染的作用不宜低估；碳青霉烯類：仍然是治療腸桿菌科細菌感染的最可靠藥物；但糖非發(fā)酵菌耐藥上升；厄他培南對糖非發(fā)酵菌無效，反可減少對這類細菌的選擇？氨基糖苷類：阿米卡星對革蘭陰性菌抗菌活性優(yōu)于慶大霉素、依替米星；異帕米星對革蘭陰性菌抗菌活性更優(yōu)（對鈍化酶穩(wěn)定性佳）；磷霉素：對腸桿菌科、銅綠具良好抗菌活性，可用于聯(lián)合用藥；耐受性好；,2013年中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)論,2013年中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)論,治療革蘭陰性菌感染的藥物選擇

23、策略藥物選擇多元化延緩耐藥發(fā)生；根據(jù)藥物敏感性各盡所長，如；碳青霉烯類治療腸桿菌科；碳青霉烯類、頭孢哌酮-舒巴坦治療不動桿菌；哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星治療銅綠；聯(lián)合用藥對付多重耐藥或泛耐藥細菌：碳青霉烯類聯(lián)合舒巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合阿米卡星或異帕米星治療不動桿菌；β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿米卡星或異帕米星治療銅綠；,,Urbánek K, Kolár M, Lovecková Y,

24、et al. Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther. 2007;32(4):403-8.,,,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

25、 2004 2005,,,DDD* /每100床位-天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.02.52.01.51.00.50.0,,,,,,,,201612840,,,,,,耐藥菌株百分率（%）,,,,三代頭孢菌素使用率耐藥的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌,*DDD=限定日劑量,ESBLs(+)肺炎克雷伯菌發(fā)生率的增加與三代頭孢菌素使用率增加相關(guān),1997-2005年間一項針對一捷克大學醫(yī)院進行的

26、回顧性藥物使用研究結(jié)果,,細菌感染特點,,,0,10,5,15,20d,%,,,,,,G+菌,腸桿菌科細菌,非發(fā)酵細菌,真菌,,MRSA,抗生素使用,,抗生素使用管理,33,使用率↓,使用強度↓,爭取<40DDDs,門診處方比例<20%,住院<60%,I類切口,一般不用，3h或失血量>1500ml可第二劑個別可預防至48h,,,,,,,,藥物應用日處方協(xié)定劑量 DDDs/天,,,,,,,90807060

27、50403020100,,,,,,,,,,,,DDD/天,,,抗生素應用不合理的表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗菌藥物占%,門診處方,占床位數(shù),聯(lián)合>2種抗菌藥,普通感冒,外科住院,外科預防,,,,,抗菌藥物WHO的DDD值,抗菌藥物用藥指標,抗菌藥物使用強度,抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）X 100同期收治患者人天數(shù),=,,一定時期某藥DDDs,某藥某一時期銷售總量（g）該藥DDD值,=,,同期收

28、治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù),同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù),2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,抗生素的應用藝術(shù),正確選擇,合理應用,避免副作用,宿主感染部位可能的病原菌細菌感染？基礎疾病臟器功能年齡是否用過抗生素院內(nèi)外感染,給藥途徑劑量間隔療效安全性價格質(zhì)量,二重

29、感染感染復發(fā)細菌耐藥性臟器功能障礙,,,,總 結(jié),多學科協(xié)作耐藥菌篩查抗菌藥物監(jiān)控與管理抗菌藥物點評5天抗菌藥物自動停止轉(zhuǎn)院病人隔離和篩查,病程記錄包括 抗菌藥物使用指征 抗菌藥應用評估與停藥時間 限制性抗菌藥物使用會診醫(yī)院設定目標TDM治療濃度監(jiān)測,控制細菌耐藥的策略,總